Лев Индолев
К оглавлению
ОТ АВТОРА
Мы с Игорем М. подъехали на его «четверке» к небоскребу Дома туриста на Ленинском проспекте, где проходил съезд Всероссийского общества инвалидов. У подъезда отеля слонялись двое парней, очевидно, фарцовщиков, в ожидании иностранцев. Мы на них не походили ни по каким статьям, поэтому парни отреагировали на наше появление так, как реагирует статуя на пригнанную ветром порожнюю банку из-под пива. Игорь довольно бесцеремонно, как мне показалось, окликнул их:
— Ребята, достаньте коляски! Парни лениво повернули головы, но не тронулись с места.
— Коляски, говорю, достаньте,— уже с раздражением повторил Игорь.
— Не понял, — с вызовом ответил один из них. Тут вмешался я:
— Игорь, добавь слово «инвалидные», и все станет на место.
Назревавший было конфликт действительно быстро разрешился, ребята даже извинились за свою несообразительность, а я подумал о том, что такая ерунда может не просто испортить настроение, но и вызвать представление о черствости чуть ли не всего человечества.
Именно тогда впервые мне пришла в голову мысль предложить какие-то, пусть непрофессиональные, советы по общению инвалидов со здоровыми людьми и поведению среди них. Постепенно это желание переросло в нечто большее, и мне самоуверенно показалось, что со своим более чем двадцатилетним опытом колясочника я смогу порассуждать и о других сторонах нашего житья-бытья. Я начал вспоминать людей, с которыми сводила судьба, — а среди них было много необычных личностей, — стал записывать разные случаи, принялся названивать и пытать знакомых, вытягивая подробности их быта, приемы борьбы с невзгодами и физиологическими затруднениями и немилосердно заставляя возвращаться к пережитому. Кое-что почерпнул из книг и зарубежных журналов для инвалидов, что-то — из поездок по стране и за границу. Так, с миру по нитке, родилась эта книга, в которой учтено далеко не все, многое вообще спорно, но если каждый из раскрывших ее найдет для себя поучительным хоть один совет, я буду считать свою затею оправданной. Прошу, однако, не рассматривать книгу как некий справочник, претендующий на полноту, и не судить строго: ведь автор — не медик, не юрист, не автомеханик и не психолог, а всего лишь спинальник со стажем. Благодарю за поддержку, замечания и полезные сведения всех, кто мне помог.
Начал я писать в иные времена, когда все мы были вместе и когда «Запорожец» и «Москвич» не были иномарками для русского или украинца. Прекрасно сознаю, что рекомендации по выбору автомобиля, которые будут даны в одной из глав, или упоминания о горнолыжных курортах и теннисных кортах у кого-то вызовут недоумение, грустную усмешку, возможно, даже злость: нашел, мол, о чем говорить, когда дома простыни лишней нет. Просто не хочется думать, что так будет всегда.
И еще — нам не выкарабкаться из беды, если мы не поймем три простые вещи: надо верить, что выбраться возможно и что жить все равно стоит, надо знать, что и как делать, и — самое главное — надо делать.
Только великая боль приводит дух к последней свободе: только она позволяет нам достигнуть последних глубин нашего существа,— и тот, для кого она была почти смертельна, с гордостью может сказать о себе: Я знаю о жизни больше...
Фридрих Ницше
Познай самого себя
Эта глава будет интересна только спинальникам, но я все же решил написать ее, так как среди колясочников спинальники составляют самую многочисленную группу, а проблемы, связанные с их травмой или болезнью, несравненно более сложны, чем у ампутантов и других инвалидов.
Многие из нас, попавших в беду, наверняка слышали раньше, что кто-то сломал спину, или сами в шутку угрожали товарищу:
«Вот погоди, я тебе шею сверну!» Мало кто сознавал, что за этим кроется. Я и сам не придавал серьезного значения подобным выражениям и думал, что со сломанной шеей просто будет труднее обернуться назад, а со сломанной спиной — нагнуться. Согбенная старушка, которая часто проходила под нашими окнами, опираясь на клюку, пожалуй, была единственным воплощением моего детского представления о сломанной спине.
Сейчас я прекрасно наклоняюсь во все стороны, и спина болит лишь изредка, но ноги почему-то неподвижны, и больше двадцати лет я сижу в коляске. Каждый из нас сразу после травмы мучительно хотел постичь, что с ним произошло, насколько это серьезно, надолго ли и, главное, что ждет его в будущем. Врачи не очень расположены отвечать на эти вопросы, да к тому же часто бывает, что оперируют одни доктора, а выхаживают и лечат потом другие. Поэтому нам самим приходится искать ответы на многие вопросы и разбираться кое в каких медицинских и анатомических понятиях.
Итак, врачи поставили диагноз: перелом позвоночника. Скорее всего эти слова окажутся только началом более длинной формулы, но попробуем прежде понять, что кроется за ними.
Позвоночник — важнейшая костная структура тела, тот стержень, на котором крепятся все другие части скелета: череп, ребра, образующие грудную клетку, таз и кости всех четырех конечностей. Недаром тот тип животных, к которым принадлежат млекопитающие, а значит, и человек, называется «позвоночные». Позвоночник — конструкция, созданная природой в результате развития животного мира как наиболее целесообразное приспособление для активного образа жизни и целостности важнейших органов. Ведь у улитки тоже есть скелет, только он внешний, а позвоночник — часть внутреннего скелета всех животных, начиная с рыб и кончая человеком, позволяющая вести очень подвижную и разнообразную жизнь во всех средах. Природа устроила так изобретательно и рационально, что позвоночные животные получили от этого лишь выгоду и почти никаких хлопот и тревог. Невозможно представить себе рыбу со сломанным позвоночником, если это не вобла в руках любителей пива. Трудно вообразить такую травму у ящерицы, змеи, крокодила, кошки и даже обезьяны. Собаки с перебитыми хребтами — это обычно такие же жертвы автокатастроф, как и многие из нас. Приходится признать, что наши травмы — это издержки цивилизации и отчасти прямохождения, которое, как считают дарвинисты, и вывело человечество на путь цивилизации, оторвав от природы. Число людей с травмами позвоночника растет из года в год и по абсолютному количеству, и в процентном отношении к травматизму в целом, а наши беды — прямой результат технической отсталости, собственной или чужой безответственности, пьяной удали, безнаказанной амбиции политиков и военачальников, распаляющих людскую злобу.
Когда слышу сообщения об очередных железнодорожных, авто- и авиакатастрофах, о землетрясениях и ураганах, о военных конфликтах и бесчинствах террористов, я с горечью отмечаю про себя: «Ну вот, нашего полку прибыло». И действительно, спустя год-другой я встречаю в колясках жертв этих событий. Но не все «новоиспеченные» спинальники доживают до коляски. По данным донецких врачей, почти каждый десятый из получивших травму позвоночника и спинного мозга погибает независимо от того, был он прооперирован или нет. Среди этих несчастных основная доля приходится на так называемых шейников, около половины из которых не выживают в первые же недели после травмы.
По моим приблизительным подсчетам, почти 15 тысяч человек в границах Содружества ежегодно становятся спинальниками, а общая их численность у нас составляет четверть миллиона, причем две трети из этого гигантского количества — люди моложе тридцати лет и в основном мужчины.
Позвоночник человека — это полужесткая пружина, состоящая из 32—34 отдельных элементов-позвонков, которые скреплены воедино хрящевидными межпозвоночными дисками, суставами и связками, обеспечивающими гибкость до определенного предела. В позвоночнике выделяют 4 изгиба (шейный, грудной, поясничный и крестцовый) и 5 отделов с теми же названиями и дополнительно копчиковый, в которых находятся 7, 12, 5 и 5 позвонков, а в копчике несколько мелких изолированных костей, представляющих собой рудимент хвоста. Позвонки крестцового отдела оказываются сросшимися с костями задней стенки таза.
Шейные позвонки — это, по существу, короткие и довольно простые втулки с отверстиями, состоящие из тела, дужки и коротких отростков. Боковые отростки грудных позвонков через суставы соединяются с ребрами. Наиболее массивными являются позвонки поясничного отдела, это оправдано тем, что на них приходится основная нагрузка. Состыкованные отверстия между телами и дужками образуют единую трубку, в которую упрятан спинной мозг с оболочками, плавающий в спинномозговой жидкости — ликворе, играющем роль амортизатора и питательной среды.
Перелом остистого отростка, как киль обращенного кзади, бокового отростка или дужки, а также сплющивание самого тела позвоночника (компрессия), разрыв сочленения тела с диском — все это входит в понятие «перелом позвоночника». Если при травме два соседних позвонка, между которыми нарушен контакт, еще и смещаются друг относительно друга, возникает переломо-вывих. Он приводит к сдавливанию оболочек спинного мозга и даже к их разрыву и размозжению, как это происходит, например, когда вы перекусываете проволоку, вставив в боковые пазы плоскогубцев.
Удар, появление костных обломков, смещение позвонков могут вызвать разрыв кровеносных сосудов, и кровь, смешанная с ликвором, заливает пораженный участок спинного мозга, превращаясь затем в сгустки, которые постепенно замещаются грубыми рубцами (соединительной тканью). Сдавливание неправильно сросшимися позвонками и рубцами боковых нервов вызывает сильные боли. Циркуляция ликвора, омывающего и питающего спинной мозг, затрудняется, возникает «ликворный блок».
Отнюдь не всякий перелом позвоночника приводит к нарушению спинного мозга и его функций. Известно много случаев, когда человек при падении повреждал несколько отростков позвонков (получал множественный перелом) и оставался не только жив, но и вполне здоров. При некоторых компрессионных переломах тел позвонков мозг также не травмируется механически и лишь временно, может быть, до года, «отключается», подобно тому, как это происходит с головным мозгом при сильном сотрясении. Поэтому сам по себе перелом позвоночника еще не приводит к стойкой инвалидности, и исправить его последствия, как шутят врачи, просто слесарная проблема. Мы должны радоваться за тех, кто, попав в такую же переделку, как и мы, «отделался легким испугом» и, отлежав положенные месяцы, благополучно встал на ноги. Подобные счастливые случаи можно сравнить с тем, как если бы у сложного электронного устройства повредилась упаковка, а «начинка» осталась целой.
Об одном таком сенсационном случае сообщила в феврале 1992 года телевизионная передача «Горячая тема» из США. Трехлетний Пити Гарсиа выпал из задней дверцы машины, которую на большой скорости вела его мать. При падении он зацепился головой за ремень безопасности, и череп ребенка оказался буквально оторван от позвоночника. Травма усугубилась еще и тем, что обезумевшая мать подняла мальчика, казавшегося мертвым, на руки, и тем, что транспортировала его в больницу также с нарушением правил. В результате всего спинной мозг в шейном отделе сместился на 4 сантиметра, но целостность его не была нарушена. В процессе сложнейшей семичасовой операции, которую сделали в госпитале города Аламоса, штат Колорадо, мальчику особой спицей срастили голову с шеей, и он не только остался жив, но и не утратил движений в руках и ногах, что по всем прогнозам должно было бы произойти с неизбежностью. Один шанс из тысячи — считают хирурги. Один шанс из миллиона — повторяют за ними журналисты.
Но бывает и наоборот: спинной мозг повреждается при целом или почти целом позвоночнике. Это случается при ножевых и огнестрельных ранениях, при электрических травмах, а также при опухолях, вирусных заболеваниях и, в редких случаях, при кровоизлияниях близлежащих сосудов.
Что означает приговор «повреждение спинного мозга», который часто сопровождает слова диагноза «перелом позвоночника»? При спинномозговой травме и других повреждениях спинного мозга связь между головным мозгом и какой-то частью тела прерывается, и его сигналы не проходят через поврежденную область. Спинной мозг человека представляет собой скопление нервных клеток и соединительной ткани и протягивается на 45 сантиметров от затылка до нижней части спины. Он несет информацию от головного мозга к мышцам, коже и к внутренним органам — ко всем частям тела и обратно. Чем выше нарушилась эта связь, тем тяжелее последствия травмы. Так, травма на уровне шейных позвонков вызывает паралич всех четырех конечностей, потерю чувствительности большей части тела и нарушение работы многих внутренних органов, вплоть до дыхания. Травма на более низком уровне, грудном или поясничном, вызывает только обездвиженность ног и нарушение работы внутренних органов, расположенных в тазу. Уровень, на котором прервана связь, обозначается буквами (отдел позвоночника) и цифрами (номер позвонка в отделе), например, С 4, Д10, Ц1 Таким образом, уровень и степень повреждения спинного мозга будут определять потерю движений и чувствительности.
Хотя результаты каждой конкретной травмы или другого повреждения неповторимы и непредсказуемы, врачи привыкли говорить о неполном или полном разрыве спинного мозга, основывая эти различия на некоторой сохранности или отсутствии движений и чувствительности ниже уровня травмы. Что бы с вами ни произошло и что бы ни говорили ваши соседи по палате, в первое время очень важно работать вместе с врачами и родными, помогая им использовать для вашего жизнеобеспечения хотя бы те возможности, которые уцелели после травмы. Постарайтесь пока не думать о последствиях и не вдавайтесь в бессмысленные рассуждения о том, какое у вас повреждение мозга — полное или неполное. Эти понятия очень условны, и никто и ничто, кроме последующей жизни в течение нескольких месяцев, а может быть, и лет, не ответит на этот вопрос. На первых порах решающее значение будет иметь не это, а ваше жгучее желание бороться и упорство в борьбе за жизнь и за скорейшее возвращение в семью и круг друзей.
Не терзайте себя мыслями о том, что было не так и что могло бы быть, если бы не... Думайте только о сегодняшнем дне и о том, что завтрашний будет лучше. Потерпите некоторое время, и к вам вернется острота впечатлений, на смену запахам больницы придут ароматы трав и цветов, восстановятся в полной мере ваши прежние интересы и появятся новые, возникнут на вашем пути люди, которые станут для вас самыми дорогими. Вы снова станете самим собой, тем, кем были прежде, а вероятнее всего, будете еще лучше — мудрее и добрее: ведь беда учит любить жизнь во всех ее проявлениях, отличать друзей подлинных от мнимых, ценить первых и прощать вторых. Вы научитесь уважать себя самого за стойкость в каждодневной борьбе, из которой будете выходить победителем.
«Счастье в преодолении», — так закончила свое стихотворение одна знакомая поэтесса, навещавшая меня в больнице, когда я лежал пластом и не мог прочувствовать мудрость этих слов. Но спустя годы я понял и принял ее целиком.
Главное — здоровье, а повеситься вы всегда успеете.
Шолом-Алейхем
Травма спинного мозга или его заболевание вызывают не только обездвиженность и потерю чувствительности, но задевают и работу внутренних органов, прежде всего так называемых тазовых (об этом пойдет речь дальше), а при травмах шейного отдела еще и органов дыхания и терморегуляции. Вам предстоит некоторое время заново знакомиться со своим телом. Если раньше у вас все получалось автоматически, само собой, то сейчас многие вещи придется делать осознанно и, возможно, через нежелание. Осознанно — это значит понимать, как работает организм, улавливать любую подсказку, сверять новый каждодневный опыт и ставить опыты самому. Первое время будет неприятно натыкаться руками на бесчувственные, ставшие чужими ноги, а тело долго не будет восприниматься как нечто целое. Вам будет казаться, что оно состоит из двух самостоятельных половин — живой и мертвой. Но пройдет время, и вы привыкнете к своему новому телу. Чтобы это произошло скорее, чаще ощупывайте, массируйте опавшие мышцы живота и ног, ягодицы и половые органы. Если вы перенесли ампутацию, не отдергивайте рук от культи и старайтесь не отводить взгляда от ног, изменивших привычный вид.
Для ваших родственников и для вас самих важно знать, что среди последствий спинномозговой травмы или заболевания самую серьезную (не побоюсь даже слова «смертельную») опасность представляют пролежни и мочевые инфекции. Глубокие, долго не заживающие пролежни могут привести к остеомиелиту (инфекционному поражению близлежащих костей) и затем к общему заражению крови, а мочевые инфекции — к уросепсису. Поэтому первые недели и месяцы после травмы не мучайте себя вопросами о том, станете ли снова ходить, что ждет вас в будущем... Не это сейчас главное!
Последствия атрофии кожи и подкожных тканей иначе называются пролежнями. Не надо думать, что атрофия, то есть нарушение питания тканей, обмена веществ в них, просто связана с лежачим положением больного или сидячим образом жизни инвалида. Нередко спинальные больные, у которых после недавней травмы появляются пролежни, глядя на более удачливых в этом отношении соседей по палате, переносят вину за свои беды на родных или обслуживающий персонал, сетуют на недостаточный уход, плохую постель и т. п. Все это имеет большое, но не решающее значение. На самом деле все обстоит гораздо сложнее, и причиной возникновения пролежней является повреждение особых нервных волокон спинного мозга, ответственных за процессы питания тканей, а все остальное — лишь внешние условия, в которых эти нарушения себя проявляют.
Сразу после травмы и операции я две недели лежал в реанимационной палате рядом с другим спинальником, попавшим в автокатастрофу за два дня до меня. Я с ужасом смотрел, как хирургическая сестра кромсала ножницами его гниющие ягодицы, и ждал, что вот-вот то же самое постигнет и меня. Но, несмотря на одинаковый уход, эти несчастья обошли меня стороной, и друзья, ухаживающие за мной, гордились, что не допустили развития пролежней. Низкий им поклон — они делали все возможное,— но все же от пролежней меня уберегли не только их старания, но и сохранность трофических волокон спинного мозга, которой я обязан одному лишь Провидению.
Это, правда, не означает, что родные больного могут положиться на волю случая или бросить бороться с пролежнями: мол, все равно их не избежать. Просто в разных случаях они требуют различного, но всегда повышенного внимания. Мало того, что больной самостоятельно не в силах перевернуться на другой бок или со спины на живот,— после свежей травмы организм еще не успел перестроиться на другой режим питания тканей, а головной мозг не получает сведений о том, что творится с ними ниже уровня повреждения спинного мозга. Когда здоровый человек «залеживается», то сигнал от сдавленной кожи поступает беспрепятственно в головной мозг, который даже во сне находится начеку и отдает команду соответствующим мышцам изменить положение тела. У спинальника по уже известным нам причинам этого не происходит.
Основные места развития пролежней — это выступы костей, близкие к поверхности тела, которые не встречают сопротивления толстого слоя мышц, потерявших к тому же былую плотность. Постель давит на кожу снаружи, а изнутри ее сдавливает костный выступ, что останавливает приток крови к этому участку. Если кожа долго остается обескровленной, она в конце концов станет отмирать, начнется распад ткани, образуется пролежень. Врачи, конечно, проинструктируют родных о том, что через каждые несколько часов, даже ночью, больного надо переворачивать и протирать камфарным спиртом такие «излюбленные» пролежнями места, как крестец, ягодицы, бедра, пятки, а у шейников еще локти и лопатки. Надо очень внимательно по нескольку раз в день осматривать все кожные покровы и при малейшем потемнении принимать меры, чтобы пресечь ухудшение. Опасно то, что, появившись хотя бы в одном месте, пролежень станет ограничивать разнообразные положения тела и будет способствовать появлению пролежней на новых местах. Поэтому очень важно не упустить возникновение именно первого пролежня и переворачивать больного, несмотря на сопротивление и боли. Здесь неуместны жалость, недисциплинированность и невнимательность, нужно понимать: жесткий режим установлен для нашего же блага, и, если не хочешь сгнить заживо,— изволь подчиниться.
Отдельно надо сказать о пролежнях, образующихся под гипсовыми шинами (при попутных переломах конечностей), на затылке у шейников, лежащих на вытяжении, а также на выступах бедерных костей и под ягодицами при пользовании высокими туторами или аппаратами для ходьбы. Знаю случаи появления пролежней на нижней стороне полового члена при постоянном пользовании уткой или из-за туго завязанного наконечника мочеприемника.
За границей давно появились специальные противопролежневые матрацы, недоступные из-за дороговизны нашим рядовым больницам (они стоят сотни долларов), и нам еще долго придется пользоваться разными подручными средствами и ухищрениями. Кроме резиновых кругов, обернутых бинтом (если в аптеках они отсутствуют, можно заменить их детскими игрушечными кругами для купания или камерами для мотороллеров), которые подкладывают под крестец, а также тугих поролоновых или ватных «бубликов» и валиков под пятками и щиколотками, используются также подушки и матрасики с нелущеным просом, скользкие зернышки которого постоянно меняют положение и приспосабливаются к неровностям тела. Когда больной лежит на боку, между согнутых ног надо положить подушку.
Очень важно следить за чистотой и сухостью простыней и проглаживать их во избежание складок. Существует несколько способов перекладывания тяжелых больных и перестилания простыней под ними. У нас почему-то не привились больничные кровати типа «бутерброд» с двумя матрацами, между которыми находится больной, а вся система вращается вокруг горизонтальной оси, позволяя больному переворачиваться со спины на живот и обратно.
Укладка спинального больного на спине (а), на животе (б).
Самый удобный и не требующий усилий прием перестилания постели состоит в следующем: больной лежит на широкой простыне на животе у края кровати, с которого свешивается запас простыни. На простыне, скользящей по клеенке, больного перемещают как можно ближе к другому краю кровати и за загнутый конец простыни переворачивают с прижатыми к телу руками на прежнее место. В результате такой манипуляции он оказывается на спине на резервном конце простыни. Если освободившаяся часть простыни осталась сухой, под нее можно подложить гладильную доску и прогладить перед новым переворотом.
Второй способ требует наличия двух простыней, хотя не таких широких, как в первом случае. Снова допустим, что больной лежит на животе у края кровати. Свободная часть простыни подворачивается под него, а на ее место с запасом стелится новая. Больного перекатывают через этот валик из двух простыней на другой край, грязную простыню убирают, а свежую разравнивают.
Для профилактики пролежней и поддержания здоровой кожи важна высокобелковая диета — бобовые, нежирное мясо, рыба, яйца и творог.
Со временем организм приноравливается к новым условиям, и угроза возникновения пролежней уменьшается. Уменьшается, но не исчезает. Спинальники, приобретшие некоторый опыт, уже достаточно хорошо знают особенности своей трофики. У одних раненая кожа заживает как на собаке, у других (как правило, у тех, кто в первые месяцы после травмы страдал пролежнями) малейшая потертость и царапина грозят разрастись в незаживающую трофическую язву, поэтому они берут за правило ежедневно, а то и по два раза на дню, тщательно обследовать бесчувственные части тела при хорошем освещении с помощью зеркала. Обычно это делается перед сном и утром перед одеванием. Предельно внимательным следует быть после длительных поездок, спортивных тренировок и соревнований, посещения бассейна или бани, при пользовании непривычной чужой коляской или при переезде в другую климатическую зону.
Сидя днем в коляске, желательно каждые четверть часа менять положение тела или отжиматься на руках от колес или подлокотников, приподнимая таз. Шейникам со слабыми разгибателями локтей можно попеременно освобождать ягодицы от нагрузки, отжимаясь кистью одной руки от колеса, а локтем другой от подлокотника. Лицам с плохой трофикой надо обратить особое внимание на устройство подушки для сиденья и иметь в виду существование противопролежневых подушек, которые, наконец, начали производиться у нас.
На юге (особенно в машине) резко возрастает потоотделение, из-за чего в паховых и ягодичных складках, а также между пальцами ног может возникнуть опрелость. Эти места нужно регулярно протирать тампонами, смоченными чистой водой, камфарным или борным спиртом, а потом просушить, смазать детским кремом или присыпать тальком.
Никогда не носите тесную обувь, тем более без носков. Жора Р. рассказал, как он нажил волдыри на голых пятках всего-навсего за время переезда в машине с пляжа, и его жене это стоило месяца забот и тревог. Наиболее гигиенична матерчатая обувь, а также разнообразные бахилы, самая же вредная обувь, хотя и привлекательная внешне,— синтетические кроссовки.
Одеваясь и обуваясь, проверьте, не попало ли случайно ничего постороннего в штаны и туфли. Однажды в мой ботинок кто-то (не иначе как домовой) подсунул шахматную пешку, по-видимому, чтобы позлорадствовать, глядя, как я скручиваюсь от спастики, пытаясь подняться в аппаратах на ноги. Я долго не мог ничего понять, пока не поленился снять ботинок. После этого случая я окончательно охладел к этой древней игре.
При появлении даже просто подозрительного участка, не говоря уже о трещинке, уплотнении, прыще, ссадине, несильном ожоге, продезинфицируйте это место перекисью водорода или подержите под кварцевой лампой, на ярком солнце, освободите от нагрузки и давления и поставьте под неусыпное наблюдение. При ухудшении, не мешкая, обратитесь к толковой медсестре или к опытным спинальникам. Прекратите массировать этот участок тела.
Если от пролежня вы все-таки не спаслись, не доводите дело до катастрофы, срочно залечивайте, пока он не разросся и не добрался до ближайшей кости. Тогда, скорее всего, вам не избежать довольно неприятной операции. День промедления обойдется вам и вашим близким месяцами беспокойной жизни.
Главное в лечении пролежней — это совет с хирургом, который имел дело со спинальными больными, а не просто с участковым врачом. Второе условие — экспериментирование с несколькими препаратами по очереди. Опытные спинальники проверили, что им помогает лучше всего, и держат это лекарство под рукой. Некоторые, например, испытали на себе чудодейственное свойство вытяжки из яичных желтков, сваренных вкрутую. Желток в ложке прокаливают на огне средней силы до выделения темно-коричневой дегтярной жидкости, пахнущей сероводородом. Этим экстрактом ежедневно смазывают незаживающую рану или ожог. Другим хорошо помогает мед или прополис, а третьи пользуют поверхностные повреждения кожи и ушибы с отеками «мертвой» (суточной) мочой.
В первые месяцы после моей травмы родные стали наведываться в специализированное спинальное отделение одной из московских больниц, чтобы выведать какие-нибудь полезные сведения, — ведь мы с Колей М., лежавшим напротив, были единственными спинальниками на всю клинику Института нейрохирургии, оторванными от мира себе подобных. Тамошние ребята почему-то очень интересовались спастикой, и мама, не знавшая, что это за штука, добросовестно сообщала все, что слышала. У соседа-шейника ноги вели себя самым непредсказуемым образом, и когда няньки журили Колю за опрокинутую утку, он всегда сваливал этот грех на спастику. Я такого преимущества был лишен, к тому же руки у меня были в порядке, так что мне приходилось постоянно быть начеку. Во всяком случае, уже тогда я понял, что спастика имеет и минусы и плюсы.
Спустя девять месяцев я вдруг обнаружил способность передвигаться в ходилке-манеже без помощи аппаратов: при опоре на стопы колени стали замыкаться, и я даже предпринимал путешествия в соседние палаты. Л. И. Красов, легендарный спинальник семидесятых годов, изредка появлявшийся в Институте имени Вишневского, куда меня перевели из Института нейрохирургии, предрекал начало восстановления и советовал выбросить аппараты в окно. Мне очень хотелось верить ему, чудо-человеку, поднявшему себя на ноги и вырвавшемуся благодаря силе воли из лап смерти, и не верить Борису Фертману, тихому шейнику из Ленинграда, который настороженно косился на мою новую походку, намекал на появившуюся спастику и не поддерживал красовского оптимизма. Увы, опытный Борис оказался прав. Еще через пару месяцев я почувствовал, как напряженные ноги стали мешать садиться в кровати, а после первого курса грязелечения в Саках вялый паралич перешел в спастический. Итак, хочу предостеречь новичков от иллюзий при виде внезапно зашевелившихся пальцев на ногах.
Спастичность — это непроизвольные движения мускулатуры. Многие спинальники и почти все шейники знакомы с этим явлением. Спазмы проявляются в тех мышцах, которые у здоровых людей находятся под контролем головного мозга, то есть управляются сознанием. Сразу после травмы организм находится в состоянии так называемого спинального шока, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период рефлексы по участку спинного мозга, расположенному ниже уровня травмы, не проходят. По мере ослабления и полного исчезновения шока рефлексы восстанавливаются. Как раз в это время появляется спастика. Она характерна для поражений на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, то есть для интервала, на котором расположен спинной мозг, и отсутствует при более низких поясничных травмах, так как здесь он расщепляется на отдельные нервные пучки, образующие так называемый конский хвост.
Раньше при каком-нибудь раздражении кожи (уколе, ожоге, выдергивании волоса) сигнал по чувствительному нерву и спинному мозгу поступал в головной мозг, который отдавал приказ отдернуть конечность и устранить неприятное ощущение. Спинальник не чувствует боли, так как болевой импульс доходит снизу только до разрушенного участка спинного мозга и не может пробиться выше. У здоровых людей головной мозг тормозит активность спинного мозга, а у спинальника этого не происходит, и импульс мечется вверх-вниз по отгороженному травмой концу спинного мозга, вызывая неконтролируемые движения. Спинной мозг при этом перевозбуждается, и даже в ответ на легкое раздражение может возникнуть сильнейшая спастика.
Раздражения, вызывающие спастику, могут быть внешними и внутренними, и опытный спинальник часто может определить, откуда они поступают. Так, периодические подергивания одной ноги могут быть связаны с потертостью в паху. Трещинка в ягодичной складке может оказаться причиной очень сильной спастики в обеих ногах. Тесная обувь, булавка в штанах, наполнение мочевого пузыря, скопление газов в кишечнике и твердый стул также способны вызвать тремор (дрожь) в ногах. Нога непроизвольно отдергивается при попадании капли горячей воды, когда вы моетесь в ванне. Часто повышенный тонус и спастич-ность бывают связаны с охлаждением конечностей, давлением на них аппаратами или с однообразным положением.
Сильная спастика, которая бывает изнурительной и не дает сосредоточиться или, наоборот, расслабиться и уснуть, временно устраняется глубокими прогреваниями и укутываниями, лечебной физкультурой и умелым массажем (неопытный массажист может только усугубить ее). Поэтому один из членов семьи должен научиться правильно делать массаж применительно к данному больному. Лучше всего пройти для этого специальные курсы или перенять опыт у профессионального массажиста. В некоторых случаях, когда спастика особенно мучительна, приходится прибегать к нейрохирургическим операциям. В любом случае спастика — это информация о том или ином непорядке, и нужно научиться умело ею пользоваться.
Кроме использования спастики «в мирных целях» как средства полезной информации, надо иметь в виду, что вообще повышенный тонус мышц удерживает конечности в более или менее нормальном весе. Это имеет некоторое косметическое и поэтому психологическое преимущество: не секрет, что спинальники с поясничными травмами (особенно женщины) стесняются своих атрофированных худых ног и отказываются от занятия плаванием или интимных контактов.
Многие шейники или больные с высоким грудным поражением ходят без специальных приспособлений, включая спастику в осознанные движения, а также пересаживаются с коляски в машину и обратно, становясь на выпрямленные спазмом ноги. Игорь Григорьев из Киева, о котором я еще успею рассказать позже, умело использует спастику и, стоя перед открытым капотом, прекрасно ремонтирует двигатели автомобилей. Спастичность способствует весьма устойчивой эрекции, что, как нетрудно догадаться, особенно приветствуется молодежью.
Наконец, лицам с вялыми параличами надо быть осторожнее при падении с коляски или с костылей, так как вероятность сломать ногу для них выше, чем для тех, у кого тонус в мышцах повышен до определенного предела.
Правда, давным-давно был обратный случай, когда инвалид из Англии, прослышавший о чудесных исцелениях в Союзе и рискнувший лечь в одну из наших прославленных клиник, во время занятий лечебной физкультурой сломал ногу. Инструктор ЛФК уверяла, что виной всему заморская спастика, которая оказалась куда коварнее отечественной и до такой степени скрутила бедного англичанина, что у него не выдержала кость. Злые языки, однако, упрекали в этом международном конфликте недюжинную силу простой русской женщины.
Суммируя все сказанное, мы должны прийти к выводу, что умеренная спастика несет больше хорошего, чем плохого, и надо просто научиться пользоваться ею во благо.
Эта грубоватая пословица как нельзя лучше отражает суть одной из важнейших проблем, с которой сталкиваются лица, перенесшие травму позвоночника. Ведь именно пролежни, о которых шла речь раньше, и мочевые расстройства, о которых мы поговорим сейчас, представляют собой самые серьезные опасности для их комфорта, здоровья и даже самой жизни. Кроме обездвиженности и потери чувствительности, травма или заболевание спинного мозга приводит к «нарушению функции тазовых органов» (так обычно заканчивается медицинский диагноз). Контроль работы органов выделения может быть ограниченным или полностью отсутствовать, в зависимости от уровня и тяжести поражения.
Почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра — такой путь проходит моча, жидкость, с которой выводятся отходы жизнедеятельности. Мочевой пузырь — это мышечный мешок объемом 300—600 миллилитров, придуманный природой из гигиенических соображений — для периодического сбрасывания мочи по мере ее накопления. Из мочевого пузыря наружу выходит трубка — уретра, пережатая в самом начале двумя очень тугими кольцевыми мышцами — сфинктерами. У женщин уретра имеет длину всего 6—8 сантиметров и заканчивается отверстием выше входа во влагалище. Мужская уретра вчетверо длиннее, так как она проходит через предстательную железу и половой член. У здоровых людей наружный сфинктер контролируется сознанием, поэтому они могут длительное время сдерживаться после позыва, у спинальников же этот контроль нарушен: ведь путь между головным мозгом и органами
Разрез мужских (а) и женских (б) мочеполовых органов:
1 — копчик; 2 — лобковая кость; 3 — прямая кишка;
4 — мочевой пузырь; 5 — уретра; 6 — пещеристые тела у мужского члена (а) и клитора (б); 7 - яичко с протоками; 8 — предстательная железа; 9 — яичник и фаллопиевы трубы; 10 — влагалище; 11 — матка.
выделения прерван, и сведении о наполнении мочевого пузыря и необходимости его опорожнить не поступает.
Когда больной впервые попадает в клинику в состоянии спинального шока, о котором я упоминал, мышцы мочевого пузыря не в силах сократиться и выдавить мочу, а сфинктеры, наоборот, чрезмерно зажаты, поэтому жидкость приходится выводить специальными резиновыми или пластиковыми трубками — катетерами, которые как бы дублируют уретру. Катетеризация мужчин — дело более сложное, и катетеры для них требуются более длинные. Иногда бывает очень трудно продавить сравнительно мягкой резиновой трубкой плотно сомкнутые жомы сфинктеров, чтобы проникнуть в мочевой пузырь, а насилие при этом чревато ранениями и занесением инфекции в уретру. Поэтому катетеризацию должна выполнять опытная медсестра при соблюдении абсолютной стерильности (вплоть до лицевой маски), но родственники больного и он сам (особенно если они живут вдали от медицинских учреждений), находясь в больнице, должны пользоваться возможностью, чтобы поднатореть в этой процедуре. По крайней мере, они обязаны знать оптимальный размер (толщину) катетера, необходимого данному больному. Дома следует иметь набор катетеров, шприц Жане и стерилизатор. Стерильные катетеры можно хранить в растворе фурацилина. Не всегда в дальнейшем можно будет обратиться к медикам и не на всякого можно положиться.
Как провести катетеризацию в домашних условиях? Во-первых, стерилизовать все необходимое кипячением в течение 15 минут. Во-вторых, мыть с мылом внешние половые органы, промежность и нижнюю часть живота, а также руки. Желательно пользоваться стерильными перчатками и пинцетом. Теперь закройте нижнюю часть тела и бедра чистыми салфетками, оставив открытым только пенис. Женщинам нужно подстелить чистую салфетку также под ягодицы. Вводить катетер самому удобнее всего в полулежачем положении, женщины могут контролировать свои действия через зеркало. За неимением растворимого в воде крема смажьте конец катетера простерилизованным вазелиновым или растительным маслом. Откройте головку члена или разведите половые губы левой рукой. Правой рукой медленно и очень нежно вводите катетер в отверстие уретры. Пенис при этом надо удерживать под углом 45° к животу. После того, как моча начнет выходить, погрузите катетер еще на несколько сантиметров. Удерживая его от выскальзывания, примите сидячее положение и помогите опорожнению пузыря напряжением мышц живота или надавливая на участок выше лобка. Аккуратно выньте катетер, промойте, прокипятите его и уберите в чистую закрытую посуду. Катетеры можно использовать многократно до тех пор, пока в результате кипячения резина не станет жесткой или ломкой.
Обычно периодическая катетеризация в больницах делается по определенному режиму дважды или трижды в сутки, но ваш мочевой пузырь может выбиться из этого графика и наполниться раньше времени. Больной должен сам проверять степень наполнения пузыря пальпацией, то есть пальцами вдавливая живот над лобковой костью. При чрезмерном переполнении мочевой пузырь будет выпирать над лобком в виде напряженного тугого бугра, легко прощупываемого пальцами. В этих случаях нужно срочно вызвать медсестру, а в домашних условиях, если вы сами не можете справиться с катетером, «скорую помощь», объяснив диспетчеру, что спинальному больному с нейрогенным мочевым пузырем требуется срочная катетеризация. Переполнение мочевого пузыря чревато обратным забросом мочи в почки (рефлюксом), который может стать причиной приступа инфекционного пиелонефрита. Приступ сопровождается резким ознобом и очень высокой температурой. Тут уж необходимо срочно вызвать уролога.
Едва я оклемался после операции на позвоночнике, меня перевезли из Магадана в Москву и поместили в Институт нейрохирургии имени Бурденко. В самолете я лежал в «предбаннике» салона, в бутылке болтался конец постоянного катетера, через который во время перевертывания с боку на бок моча свободно перетекала обратно в мочевой пузырь. На второй день по приезде у меня подскочила температура до 40°. Поскольку я был «блатным» больным, то ко мне с обходом наутро пожаловал сам директор института, академик с многочисленной свитой. Он сорвал повязку, прикрывавшую послеоперационный рубец, увидел небольшую сочащуюся трещинку в шраме и, спросив, где меня оперировали, безапелляционно (академик же!) провозгласил:
— Операция сделана грязно. В понедельник готовьте на повторную.
Можете вообразить мое настроение!
Академик был первоклассным нейрохирургом-черепником и со спинальниками не сталкивался. В отличие от него мой лечащий врач Валентина Ивановна когда-то имела с ними дело и на свой страх и риск решила срочно проанализировать мочу. Анализ, естественно, показал «лейкоциты по всему полю зрения». Два дня интенсивного приема нивиграммона — и мы задавили пиелонефрит. О повторной операции никто и не вспомнил, тем более что к понедельнику шов полностью затянулся.
Этот случай научил меня сразу трем вещам:
— не верь званию — верь опыту;
— не паникуй после первого диагноза — все может оказаться ошибкой;
— и главное: моча для спинальника — предмет первейшей заботы.
У людей, ведущих активный образ жизни и пускающихся в путешествия, иногда возникает необходимость в катетеризации прямо в «полевых условиях». Зная склонность организма к задержке мочи (она может быть следствием, например, принятия чрезмерной дозы алкоголя), нужно всегда иметь под рукой стерильный катетер. Владимир П. из Минска как-то рассказал, что однажды на природе его приперло так, что пришлось прибегнуть к помощи хлорвиниловой облатки электрического провода вместо катетера.
Периодическая, то есть многоразовая катетеризация, конечно, дело более хлопотное, чем введение постоянного катетера, которому часто отдают предпочтение в больницах. Однако она совершенно необходима как один из методов тренировки мочевого пузыря и выработки его автоматизма в режиме наполнение-опорожнение. Другая методика основана на системе Монро, французского уролога, предложившего для такой тренировки оригинальный прибор. Специалистами-урологами, работающими со спинальными больными, выработаны различные программы тренировок мочевого пузыря в зависимости от его типа, то есть объема и соотношения силы противодействующих мышц самого пузыря и сфинктеров. Со временем, когда пройдет спинальный шок, эта тренировка принесет свои плоды.
В этот новый период вам предстоит пристально наблюдать за своим организмом, отмечая во всех тонкостях его реакции на заполнение мочевого пузыря и на начало рефлекторного сокращения его мышц (позыв). Первое спазматическое сокращение обычно бывает несильным, как бы предупредительным, и не способно пробить сжатые плотно сфинктеры, но вы должны научиться улавливать этот момент. Вам дается лишь несколько секунд, чтобы успеть подставить «переносный писсуар». На фоне естественного позыва вам нужно помочь руками, чтобы полностью выдавить мочу. Наполнение мочевого пузыря часто дает о себе знать различными косвенными признаками. У шейников появляется легкий озноб с мурашками в определенных местах, крупный пот или отток крови от лица, у других — небольшое головокружение и поташнивание, ритмическое (1—5 раз в минуту) сокращение мышц стопы или другие формы спастики.
Диурез, то есть количество мочи, выделяемой за определенный период времени, зависит от температуры и влажности воздуха, внутреннего состояния человека (например, спокойствия или волнения), количества соли в диете, работы кишечника и почек и, конечно, от количества выпитой жидкости. У спинальников суточный диурез и объем единичного выброса мочи очень индивидуальны, поэтому режим питания, питья и поведения каждый должен подобрать себе сам и не равняться на других. Одни мочатся в обычных условиях два раза в сутки, утром и вечером, другие через каждые два-три часа, в том числе и ночью. Это связано, помимо всего прочего, с объемом разового выброса, что часто меньше объема мочевого пузыря, способного удерживать мочу. Дело в том, что при слабых мышцах большого пузыря и тугих сфинктерах первые не справляются со всем количеством скопившейся жидкости и выбрасывают лишь какую-то ее часть, тогда как другая часть застаивается в мочевом пузыре в виде так называемой остаточной мочи. Нехорошо, когда ее количество превышает 50 граммов, и совсем не дело, если оно больше 100—150 граммов. Застойные явления в мочевом пузыре способствуют развитию инфекции и образованию камней, поэтому можно сказать, что борьба с остаточной мочой — это в буквальном смысле борьба за жизнь.
Если естественным путем опорожнить мочевой пузырь не удается, прибегают к разным ухищрениям: выдавливанию или выколачиванию. К последнему приему приноравливаются лица с высокой спастичностью: при ударах ладонью или кулаком по нижней части живота сфинктеры мочевого пузыря расслабляются.
Валентина Никольского уже нет в живых, но с благодарностью помнить его должны многие: именно он безусловно сохранил здоровье, а возможно, и спас жизнь многим спинальникам, мучившимся от задержки мочи. По его методу, чтобы раскрыть недоступный сфинктер мочевого пузыря, надо пальцами промассировать и расслабить анальный сфинктер, запирающий прямую кишку. Дело в том, что анальный и мочевой сфинктеры связаны рефлекторно и действуют согласованно. Ведь у здоровых людей при дефекации обязательно происходит мочеотделение, независимо от количества мочи в пузыре. При сильном спазме ануса Валентин советовал надеть резиновый напальчник на средний палец и, окуная его в горячую (50—60°) воду, вводить палец на 3—5 сантиметров, размягчая кольцевую мышцу круговыми движениями. Как только сфинктер раскроется, продолжая массаж, напряжением брюшного пресса или другой рукой удается выдавить остаточную мочу до конца. Легче всего это делать на фоне естественного позыва, но того же эффекта можно достигнуть, и не дожидаясь заполнения мочевого пузыря, а тогда, когда вам необходимо. При менее сильном спазме достаточно, сидя на унитазе, раздражать анус внешне, не вводя палец в кишку.
Поделюсь еще некоторыми наблюдениями на ту же тему.
Если вы не выспались и переволновались, ждите обильного мочеотделения.
При резкой перемене климата и питьевой воды, особенно при переезде с юга на север, в первые дни могут быть неудобства, связанные с более частыми позывами.
В высокогорье и на юге диурез резко уменьшается, и моча становится очень концентрированной, поэтому пить в горах надо в несколько раз больше обычного. -
Старайтесь выпить 70—80% суточного количества жидкости в первой половине дня, чтобы спокойнее чувствовать себя ночью.
Если вы сделали промывание кишечника слишком теплой водой, часть ее всосется через стенки кишок, и вы вскоре это почувствуете на своем мочевом пузыре. Интенсивное всасывание происходит также при поступлении кала в нижний отдел кишечника, поэтому несвоевременный позыв помочиться может означать нечто большее, чем вам кажется.
У многих спинальников нарушается общий режим солевого обмена, и в тканях постепенно накапливается лишняя жидкость. Однако организм сам справляется с этим, и бывают дни интенсивного сброса этого избытка (1—2 раза в месяц или реже), не связанные с количеством выпитого накануне. В это время могут появиться резь в кишечнике и неприятные ощущения в пояснице. В такие дни диурез возрастает в 2—4 раза, зато на следующий день, как после бури, наступает затишье, моча почти не выделяется.
При необходимости продержаться длительное время советую накануне выпить два раза по таблетке мочегонного средства, чтобы назавтра обезопасить себя от непредвиденных неприятностей в дороге, гостях, театре и т. п. Можете съесть также несколько кусочков соленой рыбы.
Вообще же во избежание мочевых инфекций следует пить много и часто. Для поддержания кислой реакции мочи, препятствующей размножению бактерий, полезны яблоки, виноград и особенно клюква (или их свежие соки без сахара). Имейте в виду, что цитрусовые, в том числе лимоны, не подкисляют мочу. При склонности к возникновению урологических инфекций (мутная, плохо пахнущая моча, спазмы в мочевом пузыре, частые позывы, общее недомогание, повышенная спастика, боли в пояснице) наряду с курсом лечения, который предложит уролог, советую регулярно (постоянно) пить мочегонный или почечный чай — отвар из сбора следующих трав:
трава лаванды —10 г, лист черной смородины —10 г, лист березы —10 г, плоды можжевельника —10 г, шишки хмеля — 10 г, лепестки розы или шиповника —10 г, лист толокнянки (медвежье ушко) — 20 г, лист брусники — 20 г, трава буквицы — 20 г, лист подорожника — 20 г, крапива — 30 г, толченые плоды шиповника — 40 г, плоды земляники — 60 г, побеги хвоща полевого — 60 г, цветы ромашки аптечной — 10 г.
Если не сможете сразу собрать весь «букет», начинайте с того, что есть в наличии, хотя без толокнянки и брусники вам не обойтись. 5 граммов сбора на пол-литра кипятка настаивают, процеживают и пьют три раза в день теплым за 30 минут до еды. Отвар обладает не только бактерицидным свойством, но и улучшает обмен веществ, очищает организм от шлаков и регулирует работу мелких сосудов.
Наши отечественные спинальники стараются не пользоваться мочеприемниками. По моим подсчетам, лишь 10% не обходятся без них совершенно, еще 20% прибегают к ним почти ежедневно, но кратковременно, а 30% надевают от случая к случаю. В большинстве своем мужчины устраиваются даже вне дома с помощью «переносных писсуаров» в форме пластиковых емкостей разного объема: несложно подобрать удобную по размеру и форме пластиковую бутылку, аккуратно обрезать ей горло и закрепить на поясе или на бедре резиновой лентой. Если вы постоянно носите резиновый «галстук», то стоит подумать, не побриться ли, если это маленькое насилие над природой не вступит в противоречие с вашими эстетическими установками.
Даже при личной чистоплотности многим с трудом удается избежать запаха мочи, въевшейся в резину. Наши мочеприемники неудобны для сидячих людей, они негерметичны и плохо держатся, сползая после непроизвольной эрекции. Женщины, как правило, используют для своих нужд подкладные пеленки, так как женские мочеприемники еще менее удобны и менее эффективны по сравнению с мужскими.
Лучшими мочеприемниками, как вы уже догадались, являются зарубежные. Верхняя их часть по форме похожа на обычный кондом, который наклеивается на обоюдолипкую ленточку-пластырь (по-английски «уристрип») и, в свою очередь, обхватывает основание пениса. Лента намертво и герметично удерживает презерватив, но потом легко отделяется от кожи. Друзьям, бывающим за границей, закажите достать в аптеке или в местных инвалидных организациях нужное количество таких пластырей или целых комплектов мочеприемников, которые без счета выдаются тамошним инвалидам. Иностранцы регулярно пользуются этими изделиями, уверяют, что они очень удобны, и действительно я ни разу не видел ни одного из них с чем-то наподобие наших баночек.
Для лежачих больных большую услугу может оказать постоянный катетер Фоллея, внешняя оболочка которого поддувается снаружи при помощи груши. При этом на его конце в мочевом пузыре образуется расширение, препятствующее выскальзыванию трубки. Внешний конец герметично соединяется с приемным резервуаром любого мочеприемника.
В последнее время на Западе появились кондомы, заранее смазанные биологическим клеем. Как и многое «там», они, к сожалению, считаются одноразовыми, и эту «оплошность» трудно исправить, так как клей въедается в резину. Для нашего брата поэтому надежнее приобрести стандартные (не липкие) наконечники и закреплять их сантиметровой резинкой для трусов или кольцом, вырезанным из пористой резины и натягиваемым на основание пениса. Не следует пользоваться бинтами или шнурками, чтобы не поранить пенис, особенно при непроизвольной эрекции.
Приятно сообщить, что современные, наподобие западных, мочеприемники стали наконец выпускать и в России. Это заслуга реабилитационного центра «Преодоление». Ассоциация молодых инвалидов «Аппарель» также стала выпускать памперсы — специальные трусы для лиц с расстройством мочеотделения. Для женщин такие новшества просто незаменимы.
Шведские женские мочеприемники состоят из трехслойной матерчатой «бабочки», пропускаемой через промежность. Верхний слой пропускает мочу в одном направлении, средний, одноразовый, впитывает жидкость до 0,5 литра, а нижний — клеенчатый. Эта конструкция крепится липучками, а поверх надеваются сетчатые трусики. Если кто-то имеет связи в Швеции, запишите адрес фирмы: Sanicare AB, Halsingegatan 47,11331, Stockholm. Fax 08-33-25-30.
Кишечник, часть пищеварительного тракта, похож на мочевыводящие пути в том отношении, что частично он работает автоматически, а частично под контролем сознания. При травме или болезни спинного мозга мы длительное время не сможем волевым усилием влиять на акт дефекации, то есть опорожнения кишечника, прежде всего потому, что нам не подчиняется анальный сфинктер — кольцевая мышца, запирающая отверстие прямой кишки и обычно находящаяся в сжатом состоянии. Помимо нашей воли перистальтические сокращения кольцевых мышц всего кишечника, похожие на волнообразные движения червя или гусеницы, при параличах ослабевают (атония), их согласованность нарушается, а при высоких уровнях травмы в кишечнике возникают спазмы, препятствующие выдавливанию каловых масс.
Обычным спутником травмы спинного мозга являются привычные запоры, связанные прежде всего именно с параличом, а не просто с сидячим или лежачим образом жизни, который на самом деле лишь усугубляет задержку дефекации. Запоры не только служат причиной застоя крови в венах анального отверстия (геморроя), но также способствуют усвоению лишнего холестерина, который отлагается в сосудах, вызывая их склероз и целый букет серьезных болезней. Если с геморроем и то приходится повозиться не одну неделю (кстати, простейшее народное средство от этой напасти — свечи, вырезанные из сырого картофеля), то справиться с гипертонией, осложненной плохой работой почек, бывает куда труднее. Борьба с запорами ведется по определенной программе с выработкой рефлекса «на время». Это значит, что вы должны стараться питаться и опорожнять кишечник по расписанию при правильной диете. Вашими любимыми продуктами должны стать сырая и вареная (пареная) свекла, капуста, морковь, кабачки, тыква и их соки, а также чернослив, яблоки, инжир, миндаль, курага (или другие сухие абрикосы), груши, комбинированные соки (300 г морковного + 100 г свекольного + 100 г капустного), соки рябины и калины, отвар пшеничных отрубей. Хорошо растительное масло в салатах и винегретах. Нежелательны крепкие бульоны и супы, жареное, копчености, хрен, редька, горчица, белый хлеб и макароны, а также грибы, какао и другие бобовые, виноград. Последние вызывают усиленное газообразование, которое очень мучительно на ранних стадиях после травмы. Газы к тому же давят на мочевой пузырь и нарушают режим его работы. Бороться с газами надо массажем живота, наклонами туловища к бедрам в сидячем положении или, наоборот, подтягиванием к животу в положении лежа на спине. После такой гимнастики достаточно произвести пальцами легкое ритмичное раздражение анального сфинктера даже через трусы, чтобы газы отошли. В больницах тяжелым лежачим больным для избавления от газов в прямую кишку вводят резиновую трубку длиной 10—15 сантиметров. Укроп в отваре и таблетки активированного угля — первейшие средства от вздутия кишечника.
Для выработки самостоятельного стула по определенному режиму времени после советов с проктологом и диетологом каждый должен выбрать приемлемый рацион, экспериментируя с разными продуктами, их сочетаниями и временем приема пищи. Например, Виктор Д., которого долгие годы одолевали запоры, поддававшиеся только сильным слабительным или клизмам, вдруг обнаружил, что после выпитого на ночь литра свежего молока утром происходит самостоятельное и легкое очищение кишечника. Другие для этого выпивают на ночь или утром натощак пару ложек любого растительного или вазелинового масла и вслед за этим стакан свежего кефира или простокваши.
Полезное упражнение для усиления перистальтики: ритмично напрягайте брюшной пресс, подтягивайте с силой бедра к животу. Выполнять его можно активно или пассивно, с помощью рук и лежа на спине. Существует очень хорошее упражнение из хатха-йоги: выдохните наполовину воздух, втяните с силой живот и резко вытолкните его обратно. Делайте это движение сидя, лежа или стоя по 10 раз за один прием. Переведите дыхание и повторите цикл 5-10 раз.
Рекомендую еще одно упражнение, которое выполняется сидя в коляске и напоминает движение косца: делайте повороты туловища влево и вправо, помогая одновременным взмахом обеих рук в стороны. При этом включатся в работу косые мышцы живота. Интересно, что при таких раскачиваниях ваша коляска начнет перемещаться вперед «галсами» с вполне ощутимой скоростью.
Наконец, выполняйте по нескольку раз в день внешний массаж сигмовидной кишки, где обычно скапливаются твердые каловые массы. Для этого резко пальпируйте (вдавливайте тремя сомкнутыми пальцами) точку в 5 — 7 сантиметрах левее пупка. Делайте по 30—40 сильных толчков кряду.
Если самостоятельный стул вызвать все же не удается, то существуют три кардинальных способа борьбы с запорами: прием слабительных средств, ректальные свечи или тампоны и очистительные клизмы.
Слабительные делятся на растительные, масляные, химические и комбинированные. Первые призваны как бы обмануть организм, имитируя попадание ядов в кишечник и вызывая сильную перистальтику. Вторые смазывают стенки кишечника. Третьи же задерживают всасывание воды и тем самым увеличивают объем кала. Наиболее безобидны первые и вторые. Разные слабительные действуют спустя разное время — от 4 до 10 часов — и поэтому могут применяться только в стационарных условиях. Прием слабительного — это в любом случае насилие над кишечником, особенно при передозировке. Повышенная активность кишечника продолжается некоторое время и после действия слабительного и может привести к непредсказуемым последствиям даже спустя несколько часов после мнимой благополучной очистки. Надо иметь также в виду, что после приема слабительного наступает еще более сильный запор, требующий большей дозы в следующий раз. Так возникает привыкание к этому средству, побуждающее искать все новые, более радикально действующие препараты.
Несмотря на это, многие спинальники годами живут на слабительных, в основном растительного происхождения, принимая отвары листьев сенны, тысячелистника, побегов облепихи, жостера, цвета бузины, экстракты крушины, ревеня, сок алоэ или препараты из этих растений. При атонии пьют в течение месяца по 300 г в день отвар трифоля (вахты трехлистной) — 2 части, золототысячника — 2 части, плодов можжевельника — 1 часть.
Слабительные ректальные свечи действуют главным образом на нижние отделы толстых кишок, и поэтому их приходится употреблять чаще, чем слабительные, принимаемые через рот, — через день или даже ежедневно. На бальнеологических курортах для очистки кишечника и его стимуляции широко применяют грязевые ректальные тампоны. Примерно 150 миллилитров нагретой до 40 лечебной грязи выдавливают из клеенчатой капсулы в прямую кишку. Горячая соленая грязь раздражает и расслабляет кишечник и стимулирует дефекацию.
Многие спинальники стараются контрабандой увезти с собой несколько литров специально процеженной грязи, чтобы делать эту процедуру дома. В принципе вместо грязи можно использовать любую прогретую до 40—42° С в соленом растворе химически нейтральную кашеобразную массу.
Нижние отделы толстого кишечника страдают от привычных запоров больше всего. Очень полезны для кишечника питательные микроклизмы из масел облепихи, персика, абрикоса и других косточковых. Так как достать эти фармацевтические деликатесы очень трудно, то их можно заменить любыми растительными маслами или рыбьим жиром, которые смешиваются в виде эмульсии с равным количеством крепкого настоя ромашки аптечной, а при спазмах — мяты, валерианы, пустырника, шалфея, тмина, хвоща, петрушки. Около 30—50 граммов такой смеси после очистительной клизмы или дефекации вводятся в прямую кишку на 10—12 сантиметров обычной грушей перед дневным отдыхом или на ночь. Жирные выделения могут запачкать белье, поэтому на время впитывания (1—2 часа) положите под бедра клеенку, а свой таз приподнимите на резиновый круг.
Очистительная клизма имеет несколько преимуществ перед приемом слабительных, несмотря на ряд практических сложностей, связанных с этой малоприятной процедурой. Главное — это полная очистка всего толстого кишечника и освобождение организма от шлаков. Правильно и до конца выполненная процедура дает гарантию спокойной жизни на несколько дней. Вполне достаточно делать клизму два раза в неделю, а при избыточном весе сочетать ее с периодическим (раз в неделю) полуторасуточным голоданием. В этом случае клизму лучше делать на следующий день после последнего приема пищи, чтобы все продукты пищеварения успели опуститься в толстый кишечник.
Правильно сделанная очистительная клизма не вызывает неприятных ощущений, после нее, наоборот, повышаются тонус и аппетит, тогда как после приема слабительного возникает нередко чувство дискомфорта, и если вы приняли средство на ночь, то вряд ли она будет спокойной, тем более что в некоторых случаях отмечается, как шутят остряки, мягкое, не прерывающее сна действие слабительного.
Во время промывания кишечника водой (гипертоническим раствором поваренной соли, раствором ромашки) мужчинам полезно делать массаж предстательной железы, который устраняет застойные явления в ней самой и в ее протоках и стимулирует половую активность (эрекцию и даже эякуляцию). Предстательная железа (простата) прощупывается под передней стенкой прямой кишки введенным до конца средним пальцем в виде утолщения диаметром 3—4 сантиметра. Надев резиновую перчатку, напальчник или презерватив и смазав их вазелином или другим жиром, вы, сгибая палец и несильно придавливая, скользите по этому участку прямой кишки сверху вниз и по кругу в течение нескольких минут.
Клизму можно делать из кружки любого резинового резервуара (в том числе мочеприемника, прорезиненной канистры-умывальника, продававшейся прежде в спортивных магазинах), который поднимается как можно выше с помощью перекинутого шнура, а также непосредственно из водопроводного крана при присоединении к смесителю шланга с наконечником. Во время путешествий по нашей стране и за рубежом в гостиницах мне многократно приходилось пользоваться гибким душевым шлангом, отвинтив от него головку. При пользовании водопроводом нужно быть уверенным в устойчивой температуре воды и быть застрахованным от внезапного прекращения подачи холодной воды, постоянно контролируя рукой температуру смеси. При сравнительно низкой травме спинного мозга на уровне Д10-12 средние и верхние отделы толстого кишечника остаются чувствительными, и при введении ректоскопа на глубину 25—30 сантиметров вы должны чувствовать боль, а также различать теплую и холодную воду. Оптимальная температура воды для клизмы — 28—32° С (комнатная, ладонь едва ощущает теплоту). Более теплая вода будет быстро всасываться в стенки кишечника, а холодная — вызывать спазмы и небезопасна для мочеполовых органов.
Вам нужно знать объем своего толстого кишечника, заполненного водой (обычно не менее 2,5—3 литров), если чувствительность даже в верхних его отделах отсутствует. В противном случае момент заполнения можно поймать по довольно резкой боли в правом подвздошье, так как в слепую кишку оттесняются водой все газы. При слабой струе время заполнения должно быть около 3—5 минут. Очень важно при этом правильное положение наконечника (правда, можно обойтись и без него, вставив в анус конец резинового шланга), который должен быть наклонен к задней стенке кишки. Для того чтобы вода не вытекала, надо крепко сжать ягодицы рукой, а также проверить пальцем, не мешают ли поступать ей выше куски твердого кала и газы. После заполнения кишечника водой следует полежать на левом боку несколько минут, после чего резкими движениями промассировать нижнюю часть живота и сесть, по возможности подогнув левую ногу под себя, а правую поставив на пол и уперев коленкой в подбородок. Эта поза позволит пальцам правой руки, смоченным в горячей воде, раскрывать спазматически сжатый анус. Для уверенности в полном опорожнении толстого кишечника желательно следить за консистенцией выводимого кала, который с каждой порцией будет становиться все жиже. Последними из слепой кишки выйдут оттесненные в нее газы и шлаки твердой клетчатки (семечки, кожица овощей и пр.). После этого прямая кишка будет абсолютно чистой, и из нее может выделяться лишь небольшое количество прозрачной слизи. Слизь может скопиться и спустя 1—2 часа после клизмы и известит о своем появлении спастикой в ногах.
Санитарка одного из спинальных отделений Ю. Д., проработавшая в клизменном цехе не один десяток лет (про себя я звал ее, по имени героя Фенимора Купера, Монтигомо Ястребиный Коготь), в процессе работы с пациентом любила информировать его об образе жизни за последнее время. Как археолог по порядку напластования узнает о прошлой материальной и духовной жизни людей, так тетя Ю. безошибочно различала «рыбные дни» и праздники, а также сорта съеденных фруктов и овощей.
Не следует принимать всерьез разговоры о необходимости частого, ежедневного стула, иначе вся жизнь будет подчинена пищеварительным проблемам, и вы со временем превратитесь для себя и своих близких в один большой желудочно-кишечный тракт. По опыту многочисленных спинальников с большим стажем в двадцать и более лет я смею утверждать, что два раза в неделю — периодичность вполне достаточная для поддержания здоровья. Некоторые из моих знакомых, правда, опорожняются даже через 5—6 дней, но я не рекомендую брать с них пример.
Наверное, почти все, кто перенес травму спинного мозга, познали на себе «прелесть» этого явления. У большинства стойкие корешковые боли проходят спустя несколько недель после травмы, но есть люди, которые вынуждены жить с ними годами и десятилетиями. Эти боли иногда становятся настолько мучительными и невыносимыми, что человек соглашается на далеко не безобидную операцию на спинном мозге, к тому же лишающую его последней надежды на восстановление или последней возможности хоть как-то передвигаться на ногах.
Боли бывают двух типов. К первому относятся боли в поясе гиперчувствительности. Эта зона находится между здоровой частью тела и частью с пониженной чувствительностью или ее отсутствием. Она проявляется в виде болезненной чувствительности, когда малейшее прикосновение вызывает неприятное ощущение или даже резкую боль. Ко второму относятся глубокие боли в области травмы и в конечностях, даже несмотря на то, что нормальная мышечная чувствительность в них отсутствует. Как правило, боли бывают ритмичными и проявляются импульсами длительностью от нескольких секунд до минуты по нескольку десятков раз в день. Эта ритмичность зависит от внутреннего состояния человека (его напряженности, бодрствования или сна, контактов с другими людьми, степени занятости), а также от окружающей температуры, изменения погоды и др. У некоторых непрерывные боли успокаиваются только во время сна.
Каждый, кто страдает от корешковых болей, вырабатывает со временем свои приемы если не борьбы с ними, то обмана этого недуга: находят на теле точки или зоны, растирая которые, можно хоть немного утихомирить болевую схватку, или, например, сгибают шею и напрягают мышцы верхней части спины, задерживают дыхание и т. п. Длительные наблюдения за своим состоянием, поневоле накапливающиеся у людей, которые мучаются от корешковых болей, очень интересны. Один мой товарищ (Дима С. из Санкт-Петербурга) уверяет, что боли полностью исчезают за рулем автомобиля или при общении с приятными людьми. Георгий Р. также подтверждает, что постоянные боли в кистях утихают и пропадают при беседах с незнакомыми женщинами, появляющимися в его квартире, тогда как визит соседки, пусть даже более миловидной, не приносит облегчения.
Шейник Валентин П. сообщает, что очень любит мыть посуду, так как в воде прекращаются боли в руках. На разных людей в разной степени действуют то горячая, то холодная вода. У лиц со спастическими параличами боли усиливаются с усилением спастики, например при пробуждении и даже просто при размыкании век, поэтому они научились оттягивать момент выхода из сна или вновь вводить себя в дремотное состояние словесными формулами классического аутотренинга.
Аутогенная тренировка способна утихомирить боли и во время бодрствования. Для этого следует принять удобную позу, позволяющую максимально расслабиться, откинуть голову, смежить веки и слегка опустить нижнюю челюсть. Наблюдения больных за собой показывают, что даже при очень высоких поражениях спинного мозга и потере чувствительности ниже линии сосков полное расслабление мышц лица рефлекторно воздействует на хотя бы частичное расслабление неподвластных сознанию мышц туловища и ног. Добившись этого, надо многократно произносить обычные формулы-заклинания типа «я чувствую, как боль утихает», «мне становится легче» или «на счет десять я справлюсь с болью» и т. п. Каждый может прочесть одну из многочисленных книжек-наставлений по аутогенной тренировке и разработать свои словесные приемы. Здесь важны терпение и дисциплина: то, что не получится наверняка за день и неделю, может вдруг «прорезаться» через две недели или месяц. Но не жалейте на это сил, если вообще собираетесь жить дальше.
Иногда временно справиться с болью позволяет перемена положения тела или конечности. Так, у некоторых шейников затихают боли в руках при закидывании их за голову и затекании. Правда, при появлении покалывания они опять возникают, но все-таки с меньшей силой.
В последнее время предлагаются многочисленные разновидности медицинских и бытовых электростимуляторов, в том числе и обезболивающего действия. Те, кто испробовал их на себе, говорят, что они действительно приносят успокоение. Обезболивающие препараты типа анальгина, пенталгина и др. в большинстве случаев практически не помогают, да и не станешь же жить на таблетках постоянно. Алкоголь, конечно, на некоторое время убаюкивает боль, но в отместку за это на следующий день она усиливается троекратно, поэтому попытки глушить боли водкой могут привести только в тупик. Кстати, большинство спинальников, борющихся с болями, поняли это на своем опыте, вот почему среди них алкоголиков не больше, чем среди остальных инвалидов. Применение наркотических препаратов или их аналогов типа промедола, так же как и алкоголь, временно снижает боли, но, во-первых, именно временно, а во-вторых, редкий лечащий врач возьмет на себя смелость без решения специальной комиссии хлопотать за таких больных и доказывать необходимость постоянных инъекций для них. Ведь первая мысль, которая возникает у любого медика, — что он имеет дело с заурядным симулянтом-наркоманом или продавцом наркотиков.
Существует еще одно пренеприятное следствие травм спинного мозга и вынужденной неподвижности, связанной с ними, в особенности в первые недели и месяцы. Это контрактура, то есть ограничение подвижности суставов (тазобедренного, коленного и голеностопного, а у шейников еще и плечевого и локтевого). Дело в том, что сгибательные и разгибательные мышцы, управляющие работой сустава, могут быть парализованы в разной степени. Это приводит сустав в фиксированное положение, что усугубляется еще и лежачим положением самого больного или наложением гипсовых бандажей (например, при сложных переломах не только позвоночника, но и конечностей). Длительная фиксация сустава вызывает изменения мягких тканей вокруг него. Сухожилия и связки теряют эластичность, забиваются солями, и сустав становится еще менее подвижным. Чаще возникает сгибательная контрактура, которая не дает, например, согнуться в тазобедренном суставе и опуститься животом на бедра, или фиксирует стопы в оттянутом, как у балерины, положении, которое не позволит стать на ноги в дальнейшем, даже если паралич со временем отпустит.
Конечно, причина появления контрактуры кроется в природе самой травмы спинного мозга, но ее развитие и тяжесть — это результат, как правило, запущенности больного, незнания или нерадивости людей, которые за ним ухаживают в первые недели после травмы. Чтобы не дать развиться тугоподвижности и контрактурам, при травмах любой тяжести и любого уровня надо нещадно разрабатывать все суставы конечностей, сгибая и разгибая их по нескольку десятков раз за сеанс. Каждый день надо следить, не появляется ли тугоподвижность в одном или нескольких суставах, и при неблагополучии уделять этим местам повышенное внимание, действуя с силой и даже через боль. Главным правилом должны стать настойчивость, регулярность и безжалостность. Будет в сто раз хуже, если сердобольные родственники запустят контрактуру, которую потом не удастся раскачать никакими грязями или лечебной физкультурой. Да и операции не всегда помогают.
Особенно важно следить за стопами лежачего больного в позе на спине. Поверхность стоп должна быть строго перпендикулярна голени, и если ноги лежат на постели горизонтально, то стопы, максимально согнутые (в направлении к голове), должны упираться в ровную фанерку, прикрепленную к спинке кровати. При переворачивании больного на живот, стопы должны свободно свисать за матрац или за подушку, положенную под полусогнутые голени. При появлении в стопах разгибательной тугоподвижности гимнастика должна быть направлена на массаж мышц голени и голеностопного сустава, а также на принудительное сгибание в нем.
Бывает очень обидно, когда, восстановившись после травмы, физически здоровые молодые люди не могут удобно сидеть в коляске, легко забраться в машину или заняться спортом из-за непоправимой контрактуры. Совсем недавно я встретил крепкого, «накачанного» парня из Минска и стал агитировать его заняться лыжесанным спортом, но мне пришлось отступиться, так как у него оказалась сильная контрактура левого тазобедренного сустава.
При вялых параличах слабый тонус мышц конечностей служит плохой защитой для костей при падениях с кровати и коляски или при попадании стопы под подножку коляски. Переломы случаются также при неумелом пересаживании с коляски на кровать и обратно и при посадке в машину. Во всех таких случаях надо правильно ставить ноги, чтобы они не подогнулись или не зацепились за что-то. Падения с коляски — это не только расплата за ухарство по пьяному делу, падают люди, не рассчитавшие своих сил при спуске с крутого пандуса или при резком наезде малыми колесами коляски на препятствие.
Переломы у спинальников срастаются плохо и при вялых и при спастичных параличах. Гипсовые бандажи чреваты пролежнями под ними. Часто кости срастаются криво или образуются ложные суставы, не позволяющие вставать на ноги даже в аппаратах.
Эта напасть беспокоит прежде всего тех, кто пережил травму спинного мозга на уровне шейного отдела. В жару у таких лиц не работают потовые железы, регулируемые вегетативной нервной системой, и поэтому быстро наступает перегревание организма. Перегрев сопровождается апатией, снижением артериального давления, иногда повышением температуры тела до 37—38° С и даже полуобморочным состоянием. В холодную погоду, наоборот, шейники чувствуют дискомфорт от переохлаждения. Если с последним справиться довольно легко — достаточно одеться потеплее и принять небольшую дозу алкоголя, то спастись от перегрева значительно труднее. Во всяком случае, поговорка «Жар костей не ломит» шейникам не по душе. В «Европах» изобрели для них специальный жилет-холодильник, пронизанный сетью трубок, по которым циркулирует охлаждающая жидкость. Вся система работает от батареи, питающей электрическую коляску (тамошние шейники имеют обыкновение пользоваться этим способом передвижения). Нам пока такие жилеты ни к чему, и наши ребята залезают в тень и довольствуются подобием детских «брызгалок». Замечено, что освежение лица рефлекторно способствует охлаждению всего тела, так же как хорошая шапка помогает согреться. Для нормализации давления обычно пьют кофе, крепкий чай, настойку элеутерококка и других возбуждающих естественных препаратов.
Как бы то ни было, нарушение терморегуляции не слишком опасно, и шейники, пренебрегая этой неприятностью, бесстрашно откочевывают летом на юг, где, правда, принимают образ жизни летучих мышей.
Говоря о специфических затруднениях, с которыми сталкиваются шейники, нельзя забывать о параличе дыхательной мускулатуры, который сопровождает травмы высокого уровня. Постепенно сохранные мышцы крепнут, но не настолько, чтобы беспечно не думать об опасности воспаления легких при затрудненной их вентиляции. Шейники с трудом откашливаются — мышцы живота слишком слабы, чтобы резко вытолкнуть воздух из легких. При скоплении, в бронхах слизи больному трудно отхаркаться. Облегчение наступит, если свесить верхнюю часть его тела с кровати и похлопать или слегка поколотить по спине. Чтобы помочь шейнику откашляться, надо уложить его на спину и довольно резко (но не слишком сильно) несколько раз надавить на грудную клетку. Этот прием можно использовать и как упражнение, стимулирующее дыхательную мускулатуру, выполняя его синхронно с вдохом-выдохом больного, которое не худо выполнять по нескольку раз в день три — пять минут.
Мокрота, скапливающаяся после простуды, доставляет немало хлопот. Надо, чтобы кто-нибудь резко надавил на живот. Шейник в сидячем положении с вытянутыми на кровати ногами сам в состоянии облегчить эти трудности, припадая корпусом на бедра. Перед сном очень полезно поставить медицинские банки на спину, а следующим вечером — на грудь, и мокроты за ночь скопится гораздо меньше.
И последнее, что необходимо повторить и отметить, говоря о каждодневном поддержании здоровья. Что же непременно должен уметь каждый инвалид? Вывести катетером мочу. Сделать себе клизму. Естественно, что он должен уметь также сделать себе перевязку, а также внутримышечную инъекцию. Что касается последней, то, во-первых, вы всегда будете уверены в добросовестной стерилизации шприца и иглы (ведь все мы наслышаны о случаях заражения страшными инфекциями в медицинских учреждениях как результате нашей всеобщей безответственности, разгильдяйства и непрофессионализма), во-вторых, вы будете располагать своим временем и не нервничать в ожидании медсестры, в-третьих, пригодится в экстренной ситуации.
Многие сегодня пользуются только одноразовыми шприцами, однако в нашей ситуации, при необходимости порою «сидеть на игле» подолгу, проводя курсы лекарственной терапии, средств на одноразовые не напасешься. Поэтому дешевле и надежнее бывает иметь привычную железную коробочку. Как правильно в домашних условиях стерилизовать шприцы? Нужны некоторое количество дистиллированной воды (чтобы отверстия игл не забивались накипью), марля и небольшая кастрюлька с плотной крышкой. Прекрасным стерилизатором может служить скороварка, так как температура в ней при кипении превышает 100° С. Ватку со спиртом можно заменить настойкой йода или любой другой спиртовой настойкой, а также крепким самогоном. Внутримышечную инъекцию обычно делают в верхний внешний сектор ягодицы, но самому это выполнить неудобно. Я предпочитаю колоть себя в верхнюю часть бедра, что к тому же безопаснее в случае плохого рассасывания лекарства. Если бедра и ягодицы сильно атрофированы, инъекции можно делать в любую крупную мышцу тела.
Шаловливые ручонки, Нет покоя мне от вас...
А. Плещеев
При поражении спинного мозга и параличе нижних конечностей у большинства спинальников, особенно у тех, кого несчастье постигло в детстве, и у детей, перенесших полиомиелит, как бы восполняя утрату подвижности и силы ног, компенсаторно развивается плечевой пояс. То же происходит и при высоких ампутациях ног. Вы можете обратить внимание на то, что спустя два-три года после травмы позвоночника старые пиджаки становятся тесными для раздавшихся вширь плеч. В то же время постоянная опора на руки — неважно, пользуетесь вы только коляской или ходите еще и с костылями — предрасполагает к заболеваниям и травмам. Они вызываются в большинстве случаев мышечным перенапряжением, несбалансированностью движений разных групп мышц и потерей их эластичности. Как известно, любое движение в суставе обязано работе двух противодействующих групп мышц, называемых мышцами-антагонистами. Например, разгибание локтевого сустава требует одновременного сокращения трицепса и растяжения бицепса, а сгибание руки в локте — наоборот. Мышечная несбалансированность как раз и возникает, когда мышцы-антагонисты развиты не в равной степени. Это ставит под угрозу целостность суставов и усиливает риск получить другие травмы, в том числе растяжение сухожилий.
Для всех колясочников, в особенности для спортсменов-гонщиков, характерны постоянные толчковые движения вперед, заставляющие вращать обручи, что, в конце концов, приводит к чрезмерному развитию грудных мышц за счет недоразвития мышц спины и разгибателей плеча. (Надо сказать, что те, кто пользуется рычажными колясками, оказываются в более благополучном положении, так как их движения разнонаправлены.) Спортсменов с большим стажем это приводит к впалости грудной клетки, ограниченности движений в плечевых суставах, ощущению дискомфорта в области лопаток. Такое несоответствие в развитии мышц увеличивает вероятность растяжения сухожилий и даже вывиха плеча. Вывих возможен, например, при падении на вытянутые вперед руки, резком взмахе рук за голову (при попытке достать верхний мяч во время игры в баскетбол на колясках) или в момент торможения рычагами на крутых спусках.
Для того чтобы избежать таких травм, всем колясочникам желательно, а спортсменам необходимо, выполнять специальный комплекс упражнений, направленный на растяжение одних и укрепление других мышц. Упражнения эти практикуются во всех европейских и американских спортивных клубах для колясочников, и я их частично «выудил» из западных спортивных журналов для инвалидов. Упражнения на растяжение можно выполнять лежа на спине или сидя в коляске. Их следует делать медленно, постепенно усиливая нагрузку, но не доводя ее до неприятных и, тем паче, болевых ощущений в суставах. Интенсивное растяжение можно выполнять только после тренировки, когда мышцы хорошо разогреты, а легкое растяжение — до тренировки, после небольшой разминки. Каждое упражнение надо выполнять не менее 10 секунд.
Упражнение 1.а) Лежа на спине или сидя, развести руки в стороны на уровне плеч или чуть выше; б) развести руки в стороны и вверх под углом 30 — 45 ° выше уровня плеч. Из этих двух положений руки вытягиваются прямо назад. При этом происходит растяжение верхних и нижних пучков больших грудных мышц. Для одновременного растяжения сгибателей кисти надо с силой разогнуть кулаки в запястьях.
Упражнение 2. «Потягушка». Переплести пальцы перед грудью и, вывернув кисти ладонями кверху, вытянуть руки, пытаясь «достать до потолка».
Упражнение 3. Служит для растяжения широчайших мышц спины и способствует предотвращению ротации плеча вовнутрь. Лечь на спину, согнуть ноги и положить голени на высокую скамейку. Это делается для максимального расслабления бедер и выравнивания спины. Прямые руки вынести за голову, плечи выворачиваются наружу (большие пальцы направляются через потолок к полу, ладони обращены вниз).
Упражнение 4. Сидя в коляске, лечь грудью на колени или на стол. Сцепив руки за спиной, поднять их как можно выше.
Упражнение 5. Сидя в коляске, завести согнутую руку на затылок и лопатку и опускать ее вдоль спины, помогая надавливанием на локоть другой рукой. Затем руки поменять.
Упражнение 6. Похоже на упражнение 5. Рука, заведенная снизу за спину, захватывается пальцами другой руки, опущенной за лопатку, и тянется ею вверх. Руки меняются местами.
Упражнение 7. Для растяжения мышц шеи и верхней части спины. Поочередно опустить плечи, держась пальцами за спицы колеса у оси и наклоняя голову в противоположную сторону, как бы пытаясь опрокинуть коляску набок.
Потеря эластичности не единственная причина мышечных травм. Другой причиной оказывается слабость сгибающих мышц рук, задних мышц плечевого пояса, шеи и верхней части спины. Для их укрепления специалисты рекомендуют на одно упражнение с усилием, направленным от себя, делать два-три упражнения с усилием, направленным к себе. В общем случае толкательные движения развивают передние группы мышц, а тянущие — задние. Итак, продолжаем наш комплекс с гантелями и резиновым бинтом длиной 3 метра.
Упражнение 8. Лежа на узкой кушетке на груди, поднимите с полу гантели. Локти прижаты к бокам. Движения напоминают греблю. Количество упражнений увеличивайте от тренировки к тренировке. При всех упражнениях не задерживайте дыхание и не напрягайтесь. Особенно за этим должны следить те, кто не подготовлен к высоким нагрузкам, так как повышение внутригрудного давления может привести к нарушениям сердечной деятельности.
Упражнение 9. Из того же исходного положения поднимите гантели на прямых руках, разводя их в стороны и сводя лопатки, имитируя взмахи крыльями.
У п р а ж н е н и е 10. Похоже на предыдущее, но выполняется с более узкой кушетки или гимнастической скамьи, наклоненной под углом 30 — 45 ° к полу. Кисти рук с гантелями под скамьей почти касаются друг друга. Делайте взмахи прямыми руками, направленными в стороны и чуть вперед, сводя лопатки.
Упражнение 11. Сидя в коляске. Руки с гантелями между ногами, большие пальцы направлены вниз и внутрь. Прямые руки разведите по диагонали в стороны и вверх до уровня плеч.
Следующие упражнения разработаны мастером спорта Георгием Решетниковым и включены в комплекс телевизионных занятий «Для тех, кто в коляске», показанный по Российскому телевидению зимой и весной 1993 года.
Упражнение 12. Сидя в коляске. Одна рука за головой, другая в сторону ладонью кверху. Прогибания с небольшим поворотом туловища в сторону правой руки. Сменить положение рук и проделать то же в обратную сторону. На четыре счета — вдох и основное движение, на следующие четыре счета — выдох и возвращение в исходное положение. Это и каждое последующее упражнение выполняются в течение одной-двух минут.
Упражнение 13. Круговые движения во всех суставах рук. Сначала кистями, затем в ту же сторону предплечьями и наконец прямыми руками. Потом то же самое, но в противоположную сторону. С каждым циклом амплитуда движений увеличивается.
Упражнение 14. Круговые движения головой, начиная с небольшой амплитуды, как бы постепенно раскручивая голову по спирали, но при этом замедляя движения так, чтобы при максимальной амплитуде один круг выполнялся на пять счетов. Продолжительность — одна минута.
Упражнения 15 и 16 требуют особого внимания. Сидячий образ жизни способствует появлению так называемой круглой спины, что приводит к выпячиванию брюшной стенки и нарушению работы внутренних органов. Чтобы избежать этого, надо постоянно тренировать мышцы спины и развивать способность прогибаться в грудном и поясничном отделах позвоночника.
Упражнение 15. Положите под поясницу валик или сложенную подушку. Энергично поднимая прямые руки вперед и вверх, постарайтесь резко зафиксировать их в плечевых суставах в верхней точке и, не останавливаясь, по инерции продолжайте движение ими назад, но уже только за счет прогибания в груди и пояснице. В руки можно взять нетяжелые гантели для придания движению большей инерции. Колеса коляски заторможены. При работе с гантелями спинкой лучше прислониться к столу. Старайтесь как можно дольше находиться в коляске с валиком под поясницей и постоянно контролируйте прогнутое положение спины и разворот плеч. Чаще лежите на животе, опершись на локти и подняв голову. Смотрите телевизор или читайте в этой «пляжной» позе.
Упражнение 16. Оттолкнитесь руками от подлокотников коляски или бедер и как можно больше прогнитесь, отведя плечи и голову назад. Прочувствуйте напряжение мышц спины. С каждым разом старайтесь все меньше помогать руками. Ритм упражнения: 5 секунд удержание прогиба, 5 секунд расслабление. Начните с минуты, доводя продолжительность всего упражнения до ощутимого утомления мышц спины.
Упражнение 17. Развороты на коляске противоположно направленными вращениями обручей руками. Выполняйте его сначала спокойно, потом энергичнее и резче, в течение 1—2 минут, до заметного утомления мышц.
Упражнение 18. Повороты туловища из стороны в сторону сначала с помощью одних только рук, расставленных в стороны, затем с заведенной за плечи палкой. Постепенно и аккуратно (особенно при свежих травмах) увеличивайте угол разворота от занятия к занятию. Для контроля удобно делать упражнение спиной к стене, пытаясь коснуться ее концами палки.
Упражнение 19. «Лезгинка», или «косьба», также развивает подвижность позвоночника и все мышцы туловища, в особенности косые мышцы живота, что помогает перистальтике кишечника. Упражнение тренирует координацию движений и уверенность в себе, что важно для колясочников-новичков. Обеими руками сделайте резкое маховое движение, скажем, влево, с поворотом туловища в туже сторону. У кого работают бедра, старайтесь развернуть таз в противоположную сторону, то есть вправо. Коляска при достаточной резкости движения также повернется вправо и сдвинется чуть вперед. Затем такой же резкий взмах с поворотом делается в обратную сторону — коляска смещается вперед и влево. Такими «галсами» вы сможете перемещаться довольно быстро, не прибегая к вращению колес. Начинайте с несильного толчка коляски на гладком полу, со временем это движение получится даже на ковре.
Упражнение 20. Выполняется с гантелями или бинтом-амортизатором длиной около 3 метров. Бинт сложить вдвое и наехать на него передними колесами или зацепить его за подножки. Растягивайте концы бинта, сгибая руки в локтях за счет работы бицепсов. Отягощение должно быть таким, чтобы его можно было преодолеть не более 8—12 раз. Если для вас это слишком легко, перехватите бинт ниже. Аналогичное упражнение делается с гантелями на таком же пределе.
Упражнение 21. Растягивание бинта поднятыми руками. Руки с бинтом над головой. Разводя руки вниз и в стороны, бинт опускаем за голову на плечи.
Упражнение 22. Бинт растягивается при положении рук впереди. Руки разводятся в стороны до касания бинтом груди.
Упражнение 23. Для разгибателей рук — трицепсов. Бинт заводится за ручки или спинку коляски. Руки, сжатые в кулаки, согнуты у плеч. Резина растягивается вперед или вверх только за счет движения предплечий — локти не опускать. С гантелями упражнение делается из положения руки вверх.
Упражнение 24. Для дельтовидных мышц, поднимающих руки в стороны. Резина под задними колесами растягивается движениями рук в стороны и немного назад. С гантелями руки поднимаются ладонями книзу.
Упражнение 25. Отжимание в упоре от подлокотников или колес. Полностью выпрямите руки, не провисая в плечах, максимально поднимаясь над коляской. Делайте это как можно чаще и по многу раз. Кроме развития рук, вы даете отдых позвоночнику и ягодицам, предотвращаете застой крови в органах малого таза. Такое же облегчение дает вис на перекладине, которую можно соорудить на нужной высоте в дверном проеме.
Упражнение 26. Специально для лыже-саночников. Бинт перебрасывается через петлю, дверную ручку или крюк на высоте 1,5 метра от пола. Коляска тормозится на таком расстоянии, чтобы движения прямыми руками начинались на уровне чуть выше плеч. Тяните бинт одновременно обеими руками вниз и назад, имитируя толчок лыжными палками.
Вы обратили внимание, что большинство упражнений рассчитаны на их выполнение сидя в коляске, которая служит своего рода тренажером или спортивным снарядом. В этом наш комплекс отличается от стандартных физкультурно-оздоровительных пособий, в частности от комплекса, предложенного украинскими методистами (Организация спортивно-массовой работы с лицами, имеющими нарушение функций спинного мозга. — М., «Советский спорт», 1991).
Заниматься физическими упражнениями можно в любое время, только не сразу после еды, и, конечно, первые тренировки должны проходить с минимальной нагрузкой.
Чуть было не оставил без внимания шейников, для которых руки — предмет особой тревоги и заботы. Конечно, прежде чем писать о том, чего сам не пережил и не перепробовал, я проконсультировался у знакомых, кого беда саданула почище моего. Вот что советуют бывалые шейники. Сразу же после травмы очень важна правильная укладка кистей. Некоторые врачи, опасаясь контрактуры суставов пальцев, рекомендуют держать кисти выпрямленными. Действительно, мы часто видим шейника с лежащими на коленях прямыми руками, которыми он ничего не может делать. До контрактуры доводить, конечно, не нужно, но небольшая тугоподвижность, позволяющая сохранять положение несильно сжатого кулака, принесет только пользу. При сгибании кисти пальцы будут чуть-чуть расходиться, а при возвращении в прямое положение и разгибании — снова сжиматься. Этим пользуются для захвата телефонной трубки, перелистывания страниц и т. п. Для формирования кулака надо бинтовать кисти на ночь эластичным бинтом, следя, чтобы не было пролежней на костяшках пальцев. Большой палец должен быть прижат к указательному. Бинтовать нужно не туго и сначала не больше чем на несколько часов, а потом и на всю ночь. После образования кулака надо периодически проверять, не переросла ли тугоподвижность в контрактуру. После устойчивого формирования кулака фиксацию бинтами можно прекратить. Такую процедуру, кстати, не поздно делать и «старикам», шейникам со стажем. Для письма, например, в кулак удобно зажать проткнутый карандашом резиновый мячик (или яблоко), тогда не надо будет просовывать его между переплетением пальцев.
Что касается специальных упражнений для разработки пальцев, если в них появились движения, то самыми лучшими тренировками будут обычные повседневные действия в быту с возрастающей сложностью и тонкостью: стирка, мытье посуды, игры с детьми со сборкой конструкторов и т. п. Тискание мячиков и резиновых колец можно заменить сжиманием собственных предплечий, благо они всегда «под рукой». Можно воспользоваться советом одного любителя экзотики, уверявшего, что накачал руки нунчаками, вращение которых действительно развивает как сгибатели, так и разгибатели предплечий.
Еще несколько общих советов, касающихся заботы о руках.
Имейте в виду, что при смене колясок, например, комнатной на прогулочную или спортивную и наоборот, вы включаете в работу совершенно разные группы мышц и иногда резко перегружаете их. Дайте сначала переориентироваться вашему мышечному корсету, не впрягайтесь в работу сразу же, радуйтесь новым мышечным ощущениям.
Берегите кисти рук и пальцы, особенно в пожилом возрасте. Утром следует энергично размять их и повторять эту процедуру перед пересаживанием с коляски в кровать или с коляски в коляску, а также перед ходьбой на кистях (например, на пляже). Этим вы предотвратите растяжение связок запястья. Делайте также разминку рук после длительной езды в автомобиле. На ночь желательно пользоваться питательным кремом для рук.
На Западе многие колясочники надевают специальные перчатки без пальцев, предохраняющие ладони от травм и грязи. Я советую каждому сшить из обрезков кожи и замши такие перчатки, а еще лучше, если ваше городское общество или спортивный клуб возьмется сделать партию таких перчаток для всех.
В специализированных санаториях обычно проводят курс массажа, причем предлагают на выбор массировать либо ноги, либо руки. Советую остановиться на массаже не парализованных ног, а крепких и пока здоровые рук, которые еще пригодятся вам. А ноги, в конце концов, вы сможете отмассировать и сами — были бы сильные руки.
И последнее. Знайте о нежелательности некоторых видов спорта для колясочников. Занимаясь пулевой стрельбой, стрельбой из лука, настольным теннисом, баскетболом и даже гонками, не искушайте судьбу и не рвитесь на соревнования по тяжелой атлетике или армрестлингу, тем более без специальной подготовки. Борьба на руках — специфический и травмоопасный вид спорта, вы рискуете, не зная тонкостей, не только растянуть связки, но и заработать сложный перелом предплечья, особенно если нарветесь на крутого соперника. Старайтесь не забывать никогда, что руки — это еще и ваши ноги.
И пепел грез и боль свиданий — нам.
Максимилиан Волошин
Как-то я попросил незнакомую девушку вынести из магазина интересующие меня книги. Мы разговорились. Она, как выяснилось, была врачом. Я попытался угадать ее узкую специальность, называя самые распространенные. Не добившись успеха, задал вопрос:
— До или ниже пояса?
Она улыбнулась:
— Думают, что ниже, но на самом деле не только все тело, но и вся душа.
Ларчик просто открывался: девушка работала сексологом.
Тема предстоящего разговора крайне деликатна, и не только потому, что касается интимных сторон жизни, а потому, что задевает самые чувствительные струны людей, перенесших травму или заболевание спинного мозга. Могут ли такие женщины и мужчины иметь детей? Могут ли они получать удовлетворение от половой близости? Может ли мужчина быть полноценным любовником?.. Вот лишь некоторые вопросы, которые больше всего тревожат спинальников, больше даже, чем обезноженность и боли, чем другие тазовые расстройства.
Конечно, спинальной сексопатологией занимаются специалисты в ряде клиник, но эта работа не выходит за рамки научных исследований или практической помощи очень ограниченному числу людей. Даже в специализированных спинальных санаториях все вопросы при первом знакомстве с врачом сводятся к семейному положению и наличию детей, а лечение начинается и кончается ректальными и вагинальными грязевыми тампонами. Считается, видимо, что если у пациента есть жена и дети, чего же ему еще надо.
Насколько мне известно, за рубежом в многочисленных журналах и пособиях для инвалидов и специально для спинальников даются рекомендации по сексуальной жизни, там можно найти рекламу всевозможных приспособлений, компенсирующих недостатки в половой сфере, хотя в отношении самого общества к колясочникам и там далеко до идиллии.
В одной из программ Фила Донахью, которую американский телеобозреватель вел из «веселого дома» в штате Невада, возникла живая перепалка между сторонниками и противниками заведений подобного рода. Сам Фил, судя по суетливому энтузиазму, симпатизировал разномастным девочкам и их тонкоусому, ближневосточных кровей, патрону. Указав в разгар диспута на человека в коляске, этот красавчик патетически воскликнул:
— Хорошо вам, когда у вас все в порядке, рассуждать о нравственности. А куда прикажете податься этому парню? Где еще, как не у нас, он сможет получить женщину, которая доставит ему удовольствие!
Меня, честно говоря, изрядно покоробило такое «гуманное» заявление директора борделя. Я просто оскорбился за всех американцев-колясочников, но, впрочем, подумал: может быть, все люди в зале, и промолчавший Донахью в их числе, не слишком хорошо осведомлены о жизни своих инвалидов, раз считают, что кроме проституток тем ничего не светит. Так или иначе, я порадовался за своих соотечественников, для которых в этом плане не так все безнадежно. Вопрос об американцах остался для меня открытым, зато наших за двадцать с лишним лет я изучил неплохо.
Началась эта наука спустя год после травмы. В старом корпусе сакского санатория напротив моей была койка Алексея К., шейника с солидным стажем. Несмотря на слабые пальцы, он старался обходиться без чужой помощи. Каждый вечер он переодевался и на рычажке-«крокодиле» отправлялся в парк, провожаемый шутливыми напутствиями.
Мне казалось все это неправдоподобным: какие женщины, какие свидания, какие кусты! Но Алексей возвращался намного позже отбоя, без единого слова перебирался в постель, и именно то, что по природе он не был трепачом, заставляло ему верить. Наконец я спросил его в лоб: неужели он и впрямь встречается со здоровой женщиной? Алексей спокойно ответил, что понимает мое недоумение и сам прошел через него, но пообещал, что скоро это пройдет. Тогда я стал задумываться: а что, собственно говоря, произошло такого, что мы стали не интересны для женщин? Ведь мужественность в женском понимании — это прежде всего доброта, ум и сила, причем сила в широком смысле слова, включая силу духа. Ничто так не восхищает женщину, как уверенность в себе и умение выйти из сложных ситуаций. С таким мужчиной, даже если он в коляске, она будет чувствовать себя защищенной. Другое дело, если инвалид будет вызывать жалость. Первое время сострадание, может быть, и будет срабатывать, но потом ей все равно захочется иметь рядом сильного спутника, а не хилого нытика. Герой новеллы Проспера Мериме «Этрусская ваза» считал, что инвалид будет иметь успех не только у сердобольной женщины, но и у эксцентричной. Кто читал этот рассказ, помнит, как присутствующий при разговоре карлик со знанием дела уверял, что самые красивые женщины отдаются именно тем, кого сильные и здоровые мужчины не принимают во внимание как соперников. Свечу, как говорится, не держал, но мне доподлинно известно, что привлекательные молодые женщины частенько наставляют рога своим благополучным, без видимых изъянов мужьям с нашим братом-колясочником. Во многих случаях это заканчивалось разрушением старых и созданием новых супружеских пар. Но ближе к телу, как говаривал другой француз.
Половая жизнь очень сложная область. Она контролируется взаимодействием головного мозга и различных нервных центров, размещенных в нижних отделах спинного мозга. Половой акт включает автоматические, или инстинктивные, реакции и вполне осознанные действия, но он является лишь одной из частей половой жизни и часто даже не главной целью полового поведения. Очень важное значение имеет изначальная или воспитываемая установка на секс, то есть то, как вы рассматриваете эту сферу интересов: сужая ее до полового сношения или, наоборот, включая в это понятие влюбленность, флирт, ответственность за партнера и духовную близость с ним. Могу сразу заявить, что во втором варианте ваши потери, связанные с травмой, будут гораздо меньшими. Второй важный момент — это то, как вы адаптировались к инвалидности, насколько избавились от комплекса неполноценности, восстановили прежний уровень общительности, насколько привыкли к своему «новому» телу и перестали его стесняться. Если пострадали ноги, не заостряйте на них свое внимание, постарайтесь обрести красивые сильные руки, накачайте торс, заинтересуйтесь больше прической и макияжем, почаще смотритесь в зеркало. Все это относится как к мужчинам, так и к женщинам.
В зависимости от уровня и степени поражения спинного мозга нервные центры, ответственные за половые функции, отгораживаются от головного мозга или разрушаются. Пройдет не один месяц, прежде чем можно будет понять, насколько происшедшие изменения серьезны и идет ли восстановление утраченных половых функций. Иногда оно тянется годами или прорезывается неожиданно. Первое, на что обращают внимание и что беспокоит больше всего, это потеря чувствительности в области половых органов. В любом случае она восстанавливается не сразу и у всех по-разному: полностью, частично, отдельными пятнами, только справа или слева, но часто не появляется совсем. Знайте, что отсутствие чувствительности не связано с другими проявлениями травмы спинного мозга. Например, при полной бесчувственности полового члена могут происходить сильная эрекция и эякуляция (выброс семени), и наоборот — чувствительность восстановится, а с остальным будут нелады. Тем более, никак не зависят от внешней чувствительности детородные способности женщины.
Увы, ни массажем, ни примочками, ни заговорами делу не помочь. Некоторым утешением можно считать сохранность, а возможно, и активацию других эрогенных зон, прежде всего сосков и губ, а также шеи, мочек ушей и др., которые описываются во всех пособиях. Соски у мужчин, кстати, также восприимчивы к эротической стимуляции.
Значительная часть мужчин после перенесенной травмы способны иметь эрекцию того или иного типа. Она бывает непроизвольной (как у здоровых в юности или у взрослых по нескольку раз за ночь) и сознательной, то есть при зрительном или слуховом возбуждении во время свидания, просмотра эротических фильмов и журналов или при воспоминаниях. Этот тип эрекции часто сопровождается выделением смазывающего секрета. Частота, быстрота появления и сила сознательной эрекции бывает разной. У одних спинальников, даже не имеющих чувствительности, она возникает, как у здорового, у других — реже и с запаздыванием. Восстановление эрекции этого типа означает, что не все каналы связи между головным и спинным мозгом прерваны и сигналы вниз пробиваются, хотя, может быть, в обход центральной нервной системы. Третий тип эрекции вызывается механической стимуляцией члена. И, наконец, приапизм — длительная патологическая эрекция, не связанная с возбуждением, — следствие нарушения спинномозговых центров.
Эрекция всех типов может периодически усиливаться или ослабевать с продолжительностью таких волн от нескольких недель до месяца. Сила ее также различна. Иногда непроизвольная или механически поддерживаемая эрекция может продолжаться до получаса. Так как сила эрекции зависит от наполнения кровеносных сосудов в пещеристых телах полового члена и от сдерживания оттока крови, то в некоторых положениях тела она удерживается дольше (например, лежа на боку), чем в других (например, лежа на животе или сидя).
Далеко не все спинальники, могущие тем или иным способом вызвать сильную и продолжительную эрекцию, испытывают оргазм и выделение семени. Женщины, у которых отсутствует чувствительность гениталий, также не ощущают оргазма в общепринятом понимании, но и те и другие могут достигнуть оргазма при частичном сохранении чувствительности или за счет осязания в других эрогенных зонах. Как известно, значительная часть вполне здоровых женщин (до 40%, по некоторым данным) вообще не знакома с оргазмом, а сила и частота его у другой части зависит от опыта, от понимания своего тела, психологической раскрепощенности, внешних условий и искусства партнера. Для первых потеря телесной чувствительности не столь трагична, к тому же общее приятное чувство от близости с мужчиной у них не сможет отнять никакая травма. Вообще женщины-спинальницы сталкиваются с меньшими проблемами по сравнению с мужчинами, у которых практически единственной эрогенной зоной является головка пениса. Возбудимые зоны у женщин разбросаны по всему телу, поэтому даже при полной утрате чувствительности клитора для многих еще не все потеряно. Некоторые девушки испытывают очень сильные ощущения во время игр с грудями, а при умелом ласкании сосков переживают чувство, близкое к оргазму. Женский оргазм наступает позже, но длится дольше, чем у мужчин (примерно 10—30 секунд), хотя эмоционально это проявление у них похоже. Это дает возможность понимать, что испытывает партнер, если мы сами не можем пережить то же самое, и радоваться за него или за нее.
Было бы большой ошибкой представлять мужской оргазм как простую эякуляцию. Его составными и равноправными частями являются не сравнимое ни с чем чувство телесного единения с любимой, эмоциональное слияние, потребность не столько взять у нее, сколько подарить ей. Эти чувства как бы мечутся между двумя любовниками, резонируя и усиливаясь каждый раз. Поэтому отсутствие эякуляции еще не лишает мужчину всего, и близкое к экстазу состояние можно испытать только тогда, когда подруга, не скажу обязательно любима, но во всяком случае желанна. Такое любовное состояние, отделенное от физиологического отправления, которое сродни другим эмоциональным пикам, можно было бы назвать отраженным оргазмом.
(Наверное, будет интересным узнать, что в древнем Китае мужчины специально тренировались искусству удовлетворять женщину, не доводя самих себя до оргазма и эякуляции. Правда, это преследовало цели, противоположные нашим: согласно философии даосизма мужчина после такого полового акта становился сильнее, так как, не отдавая своей, он отнимал у женщины ее суть.)
Можно выразиться еще более определенно, хотя это и вызовет у кого-то недоумение. Люди, потерявшие часть физиологических, то есть животных функций, на первое место в любви просто вынуждены выдвинуть чисто человеческие стороны, так как без воспитания в себе бескорыстного удовлетворения от радости, принесенной другому, половая близость грозит потерять всякий смысл. Такие любовники, лишенные полового эгоизма, становятся даже более желанными, чем физически здоровые мужчины-самцы.
Но у мужчин-спинальников эякуляция не всегда утрачена. Она может проявляться не регулярно, а лишь при очень высокой степени возбуждения, что зависит не только от него, но прежде всего от нее (например, при неожиданных ласках ртом). Иногда семяизвержение сопровождается неприятными ощущениями, сердцебиением и даже резкой болью, после чего наступает расслабление. Половое напряжение, связанное со скоплением секретов различных половых желез, может разрешаться и без эякуляции: избыточная часть спермы, например, попадает в уретру и выводится с мочой. Это надо иметь в виду и знать, что белок в анализе не обязательно свидетельствует о болезни почек,
При застое в семявыводящих протоках и их закупорке со временем может наступить атрофия половых желез. Чтобы избежать этого, сексопатологи советуют делать регулярный массаж половых органов. Приведу его примерную схему. Массаж делается 2—3 раза в неделю (то есть по частоте приближенно к ритму обычной половой жизни), до 30 сеансов с двумя недельными перерывами, так что весь цикл занимает около 3 месяцев. Массаж поясничного и крестцового отделов позвоночника, где расположены спинальные центры эрекции и эякуляции, делается в начале сеанса. Основной прием — разминание глубокими вращательными движениями пальцев позвоночника по обе стороны остистых отростков. Массаж яичек выполняется нежным ритмичным сжатием в кулаке и энергичным приподниманием к промежности в течение 5 минут. Массаж предстательной железы делается через чистую прямую кишку и описан в разделе о клизмах. Массаж пениса делается в ритме полового акта, примерно 12 энергичных движений руки за 10 секунд. Через 7—10 минут непрерывной мастурбации или в моменты максимального напряжения головки члена движения ускоряются вдвое, имитируя конец полового акта. Повторяю, не следует быть наивным и воображать, что массаж поможет восстановлению чувствительности, но чтобы сочетать полезное с приятным, пусть его выполняет неравнодушная к вам женщина.
Насколько мне известно, у женщин, перенесших тяжелую травму спинного мозга, восстанавливается менструальная цикличность и не исчезают детородные способности. При слабых мышцах тазового дна и брюшного пресса беременных кладут в клиники для наблюдения и сохранения плода, и при опасениях за безопасность самостоятельных родов ребенок рождается в результате операции. Я знаком не с одним десятком спинальниц, удачно доносивших, родивших и воспитавших здоровых детей, которые прекрасно относятся к своим матерям, хотя, может быть, и не понимают, какой подвиг те совершили.
У мужчин после сильного поражения спинного мозга, особенно в его нижних отделах, шансов на потомство меньше, и все же некоторые спинальники становятся отцами, не прибегая к посторонней (в том числе и медицинской) помощи. Я знаю случаи, когда после многолетних неудач в таких семьях рождались нормальные и очень желанные дети. Если попытки произвести потомство естественным путем все-таки оказываются безуспешными, то остается возможность искусственного извлечения спермы, которую следует обсудить с врачами-специалистами. Существуют также инъекции, способные вызвать насильственное извержение семени.
Подавляющее большинство инвалидов-женщин могут полностью удовлетворить здорового мужчину. Конечно, буду неискренним, если умолчу о психологическом комплексе телесности, хотя у девушек бедра и ягодицы худеют меньше, чем при таких же травмах у мужчин. Есть главное правило у косметологов — высвечивать привлекательные места и затенять все лишнее, и хотя это относится в основном к лицу, его можно использовать и для тела. В постели надо проявить себя искусным декоратором и осветителем. Свет, направленный на лицо и грудь, отвлечет внимание от ног.
В близости не может быть ничего запретного — об этом твердят все сексологи, и если для здоровой пары незнание этого принципа не смертельно, то у возлюбленных, из которых один не в полном порядке, этот лозунг должен висеть над каждым ложем. Любые средства и приемы хороши, когда они приносят радость. Если вам все же трудно перебороть сразу какие-то моральные запреты (часто просто надуманные), то не надо заранее отвергать притязания партнера словами вроде «этого никогда не будет» или «как ты мог подумать обо мне такое». Нелишне знать, что, например, фелляцию (то, что у русских называется французским словом «минет») практикуют больше половины влюбленных пар, и этот способ удовлетворения мужчины не свидетельствует ни о развращенности его, ни о многоопытности ее. Позвольте сначала приблизить его бедра и живот к своему лицу, прижмитесь к ним щекой... В конце концов, вы сами почувствуете возбуждение и желание помочь ему разрядиться.
Конечно, мы живем далеко от Индии, но, может быть, будет не грех проверить, действительно ли так неотразим прием сношения между тесно сжатыми грудями, так называемая нарвасадата.
Наконец, еще об одном, что касается не только женщин, но и мужчин: не берите в голову, что бесчувственность нижней половины тела будет отталкивать ваших партнеров. Скорее всего они не обратят на это внимания или забудут, если даже и осведомлены, — не случайно они то и дело хватают нас за колени, привлекая к разговору.
Мужчинам-спинальникам надо иметь в виду, что для значительной части прекрасного пола секс «в чистом виде» вообще не представляет большого интереса, и в нем видят прежде всего романтику. Для остальных ласки и слова с признанием их достоинств также важнее мужских размеров и «стойкости» (поэтому донжуаны бывают сами удивлены, как легко добиться от женщины «да» при умении расставлять сети в виде комплиментов и лживых любовных клятв). Существует такая житейская формула: «Мужчина любит глазами, а женщина — ушами». Действительно, для нее не столь важен «экстерьер» любовника, поэтому я не стал бы на месте ребят-спинальников драматизировать свое физическое несовершенство. Знаю, что некоторые из них никак не могут отделаться от «комплекса тонких ног» и не думают, что ее больше привлекут доброта, остроумие, жизнерадостность и умение понять, а если она заинтересуется происхождением рубцов от старых пролежней, то всегда можно отшутиться, сославшись на бандитский нож или на что-то в этом роде.
Кто из нас не слышал истории о доверительной беседе двух подруг: когда одна жалуется, что муж стал полным импотентом, так как недавно язык прикусил и палец сломал. (Уж не спинальник ли был автором анекдота?) Говорят еще, что пенис является лишь двенадцатым половым органом после пальцев и языка. Но шутки шутками, а статистика — вещь серьезная. Так вот, по данным журнала «Пентхаус» (который, кстати, стал выходить на русском языке), около 40% американок предпочитают получать наслаждение от ласк именно языком, и лишь немногим больше (47%) отдают дань «классическому» способу (остальные 13% любят комбинировать то и другое). В Германии обоюдные ласки ртом используют до 85% молодых пар. Нет нужды напоминать, как важна здесь интимная гигиена, и, может быть, стоит подумать, не взять ли пример с мусульман, которые придают особое значение чистоте интимных мест и выбривают их периодически.
Стимуляция клитора должна быть нежной, но достаточно уверенной. При сильном сдавливании пальцами его реакция, наоборот, слабеет, и в этом он похож на мужской член, подобием которого клитор и служит. Надо знать о разнообразии зон повышенной чувствительности у женщин. Кроме клиторального оргазма, сексологи выделяют шеечный (имеется в виду шейка матки), промежностный и вагинальный. Для последнего типа характерна высокая раздражительность входа во влагалище и так называемого пятна Грефенберга, ребристого участка верхней стенки, находящегося в 2 — 3 сантиметрах от входа.
Возбуждение женщины возрастает неравномерно. После довольно длительных подготовительных ласк оно достигает определенного полового уровня (сексологи называют его плато), и требуется несколько минут, чтобы возбуждение достигло пика. У большинства женщин, как правило, в течение одного полового акта наблюдается один такой пик-оргазм, но 20% способны испытывать подряд несколько взлетов с интервалом от полминуты до двух минут или единый, но затяжной оргазм продолжительностью до полминуты и больше. Только после этого наступает полное расслабление, когда партнерша отказывается принимать новые ласки. При непродолжительной эрекции у мужчины рекомендуют вводить пенис не раньше возбуждения женщины до уровня плато или даже непосредственно перед приближением оргазма. Таким образом, сам внутренний половой акт может сократиться с 2—4 минут до полминуты.
Все сексологи сходятся во мнении, что для удовлетворения женщины, помимо знания ее индивидуальных особенностей (что возможно лишь при длительной связи с одной партнершей), крайне важно ощущение эмоциональной близости с мужчиной, его внимательность, теплота и нежность. Гораздо менее значимыми условиями являются техника сношения и величина пениса, которая всегда больше самого просторного влагалища. Эрекция считается исторически чуть ли не главным показателем качества полового акта, хотя на самом деле она имеет чисто техническое значение.
Все в нашей непредсказуемой стране меняется с головокружительной быстротой. Пока я мучился над этими трудными для непрофессионала страницами и собирался рекомендовать здоровым женщинам с мужьями-инвалидами в качестве вибратора электрическую зубную щетку, в московских газетах появились сообщения об открытии секс-шопов, специализированных аптек, телефонов для интимных бесед, массажных кабинетов и прочих атрибутов западного образа жизни. Газета «Куранты» дала справку о магазине «Интим» на проспекте Мира (Малый Московский пер., 4), учрежденном ассоциацией «Культура и здоровье», который торгует стимуляторами, эректорами, фаллопротезами, вибраторами, кольцами с усами для возбуждения клитора и другой приятной продукцией. В то время как указанная ассоциация и газета решительно отмежевались от порноиндустрии, шустрый, как сперматозоид, «Московский комсомолец» как раз рекламирует деятельность творческого (?!) центра ИНГА, который открывает в Москве магазины более широкого, чем просто медицинского, профиля. Контейнеровозы с надувными девушками и разноцветными презервативами мчатся, на Восток (лишь бы наши не стали разгружать их вилами). Мы же на Запад экспортируем, как всегда, лес — отправлена первая пробная партия деревянных фаллосов, расписанных под Хохлому.
Пока не все читатели побывали в этих магазинах, позволю дать комментарий к терминам. Существуют разные типы стимуляторов или тренажеров для мужчин. Суть одного из них состоит в откачивании воздуха из цилиндра, куда помещается пенис. Это создает эффект медицинской банки и способствует подтоку крови в пещеристые тела. Такая методика применялась в московской больнице № 6, но, судя по отзывам, давала лишь временный результат.
Эректорами называются приспособления, поддерживающие пенис в активном состоянии. Они выпускались кооперативами (в частности, в Крыму запатентован ЦЭ-1) и изготавливались для личного пользования умельцами-спинальниками. Обычный эректор — это стержень, равный по длине размеру эрегированного члена от лобка до основания головки, упрятанный в пластиковую трубку. К его концам припаиваются два неполных кольца. Верхнее подхватывает и держит головку под основанием, нижнее, пружинистое, с крючками на концах, туго обхватывает основание пениса вместе с яичками.
 |
Эректор ЦЗ-1 (Цирюльникова — Зусмановича). Позволяет рост в длину и ширину благодаря разветвлению двух стержней в единой оболочке: а) общий вид; б) на вялом пенисе; в) на эрегированном пенисе |
Эректор используют при достаточно сильном, но непродолжительном набухании члена. С этой же целью применяют различные кольца и жгуты, которыми стягивают основание члена после появления эрекции. Во время полового акта можно также пережать основание члена пальцами в виде кольца и контролировать его движения. Упомяну к слову об инъекциях в пещеристые тела непосредственно перед половым актом сосудорасширяющих препаратов типа папаверина. В течение 10—15 минут после введения этих препаратов в кавернозные тела члена растет приток артериальной крови и уменьшается отток венозной, вследствие чего возникает сильная и продолжительная эрекция. Больные могут делать инъекции самостоятельно, соблюдая, естественно, все правила стерильности. Для инъекций используют смесь папаверина гидрохлорида (20—80 миллиграммов) и фентоламина (0,5—1,5 миллиграмма) с общим объемом, в зависимости от веса больного, 1—2 миллилитра. Иглой для инъекций инсулина прокалывают член у его основания.
Можно добавить, что женщина будет испытывать большее возбуждение и сильный оргазм, если партнер натрет пенис гепариновой мазью, составные части которой вызывают раздражение влагалища и клитора.
Фаллопротезы — это пластиковые футляры, применяемые при отсутствии или недостаточно сильной эрекции либо при ампутациях полового члена. В «Московском комсомольце» от 27 марта 1993 года приведено краткое описание одной из разновидностей таких протезов — фаллотекса, предложенного П. А. Помозовым, который, как расхваливает газета, незаметен для женщин, заказывается индивидуально и позволяет иметь близость в любой момент и столько, сколько есть сил... в коленях. В крайних случаях прибегают к вживлению протезов из силикона или операциям на сосудах.
Женские вибраторы (массажеры) широко рекламируются в откровенных западных журналах уже много лет. Это электроприборы, создающие эффект высокочастотного «тонкого зуда», по форме и размерам обычно соответствующие мужскому члену. Ими также массируют клитор и соски. Женщины считают, что удовлетворение, получаемое от вибратора, не противоречит близости с мужчиной и дополняет ее, так как оргазм при естественном половом акте и при такой мастурбации имеет несколько разные оттенки. Пишут, что вибрация сосков у чувствительных женщин приводит в экстаз даже чаще, чем во время мужских ласк этой части тела. У нас с вибраторами дела обстоят хуже, чем с утюгами, но знакомые девушки (голь на выдумки хитра) приспособились к электромассажерам и, как уже упоминал, электрическим зубным щеткам (конечно, в футляре).
Кроме разнообразных механических средств, для усиления влечения и возбуждения широко используются биостимуляторы вроде настойки женьшеня (курс 20 — 30 дней, доза 20 капель утром и днем), золотого корня, элеутерококка, пантокрина (в инъекциях), китайского лимонника, чайного экстракта, заманихи, левзеи, инъекции витаминов В1, В2, В6, прозерина, галантамина, дуплекса. Кофе, какао, мед, грецкие орехи, яичный желток, баранина, пряности обостряют половую активность. Небольшое количество алкоголя перед близостью благоприятствует влечению и продлевает эрекцию, но «перебор», систематическое увлечение спиртным и особенно курение действуют противоположно.
Излюбленным препаратом для лечения полового расстройства служит йохимбин, получаемый из коры африканского дерева, который расширяет сосуды в спинальных центрах эрекции. На курс лечения требуется 28 таблеток лекарства (0,14 г) с дозировкой 5 миллиграммов гидрохлорида йохимбина. Таблетки пьют в течение первой недели по одной днем, вторую неделю по две — утром и вечером, третью неделю снова по одной — вечером.
Половая культура у разных народов и социальных групп имеет разные традиции, и это надо учитывать в смешанных браках и интимных контактах. К примеру, женские груди и ягодицы не везде в мире действуют на мужчин одинаково возбуждающе. Стыдливость мусульманки и европейской женщины также различна. Отличается отношение в разных культурных слоях к разным позам и приемам во время половой близости. Хотя времена меняются, но раньше в Европе от женщин требовали в постели неподвижности, а позиция «женщина сверху» была вообще неприемлема. Именно эта поза наиболее удобна для мужчин-спинальников, у которых не работают бедра и ягодичные мышцы. При этом он может наблюдать за входом члена, помогать руками и удерживать эрекцию сжатием пальцами "основания пениса, а свободной рукой стимулировать клитор. Опрокинув партнершу на спину, легко привлечь ее к лицу.
Так как эрекция наиболее успешно сохраняется в положении на боку, это удобно и в нашем случае. Женщина ложится на спину поперек тела партнера, перебросив через него ноги. Упираясь лопатками в стену и нажимая пятками в его поясницу, она помогает его движениям. Для выравнивания она может подложить под таз подушку. Эта позиция особенно годна для лиц с высоким поражением спинного мозга, в том числе шейного отдела.
Остается добавить, что некоторые пары практикуют так называемый внешний половой акт, то есть ритмичное сдавливание члена между лобком мужчины и преддверьем влагалища и клитором, когда недостаточно сильное напряжение не позволяет проникнуть в само влагалище.
Сексуальная неудовлетворенность ищет выхода в повышенном интересе к порнографии. С другой стороны, как следствие того же развивается ханжество, особенно характерное для женской среды. Однако специалисты считают, что в человеке нет изначальной «развращенности», и все, что называют развратом, есть не что иное, как стремление компенсировать свои сексуальные неудачи. Частая смена сексуальных партнеров характерна для первых стадий инвалидности и служит формой мужского самоутверждения. Рано или поздно почти у всех возникает потребность в по-настоящему близком человеке, но некоторые задерживаются на раннем этапе и постепенно превращаются в своего рода сатиров-охотников, ведущих подсчет своим добычам. Им продолжает казаться, что секс — это то единственное, что может возродить утраченное чувство собственного Я. Секс становится спортивным увлечением, хобби и — что верно, то верно — заставляет держать себя в определенном жизненном тонусе. Я знаком с человеком, который коллекционирует девушек, записывая в дневник данные о них, в том числе и интимные показатели. Что ж, и в этом что-то есть, во всяком случае, если он не обманывает своих кратковременных подруг, то это, возможно, лучше, чем собирать пустые пивные банки или фантики от жевательной резинки, но ведь со временем и это развлечение тоже становится скучным. А что взамен?
Другой мой знакомый посвятил многие годы систематическому сбору порнографической продукции, педантично разобранной по темам и сюжетам. Особое место в его собрании отведено изощренным вариантам, позам и экзотичным способам любви, которые прямо-таки напрашиваются в специальную «Книгу рекордов Гиннеса». Кстати, вернемся к порнографии. В ней можно различать две стороны: физиологическо-эротическую и эстетическую, то есть связанную с восприятием телесной красоты. Первая ипостась порнографии еще может как-то рассматриваться в виде наглядного пособия для начинающих эротоманов, но спинальникам она вряд ли принесет пользу, так как, во-первых, будет вызывать лишь неудовлетворенное возбуждение, во-вторых, многое окажется невыполнимым физически, и, в-третьих, будет неправильно ориентировать только на технику и анатомию секса.
К сожалению, эстетическая сторона подавляющего большинства порнофильмов рассчитана на культурный уровень портового грузчика, и лишь в редких случаях удается полюбоваться на красивые тела и движения, выполняемые без спешки и удручающего однообразия. Поэтому опасность порнография таит для молодых людей с неустановившимися представлениями о жизненных ценностях и с неразвитой культурой. Им может показаться, что это и есть настоящая половая жизнь, которую они не успели познать и о которой так много говорится вокруг. Конечно, зрительный эротизм восполняет в какой-то мере потерянные возможности и может только приветствоваться в качестве дополнительного возбуждающего средства перед половой близостью или во время свидания, но беда в том, что многие становятся заложниками этого увлечения, которое превращается в навязчивый невроз. Боязнь знакомства с живой девушкой лишь усиливает это состояние, в результате теряется интерес к ними суррогатная видеолюбовь затмевает все другие стороны жизни, в том числе готовность создать семью.
Сексологи описывают разные типы сексуального поведения, которые преследуют и разные цели.
1. Разрядка полового напряжения, то есть чисто биологический (физиологический) мотив. Какие-либо душевные качества да и внешняя привлекательность «объекта» не играют никакой роли. Периодический поиск «одноразового» партнера «для здоровья», чистая вдовушка или проверенная официантка для более постоянного использования — вот обычный стиль мужского поведения, которое чем-то похоже на самоудовлетворение матросов или зеков. Может быть, не в той же мере, но этот стиль распространяется и на женщин, хотя самые скромные из них скорее прибегнут к помощи вибратора или рук.
2. Секс как способ родить ребенка. В этом случае важен не процесс, а результат. Одинокие женщины, решившись родить, выбирают партнера, как правило, сознательно ориентируясь прежде всего на его природные данные и отсутствие дурной наследственности, например алкоголизма. В последние годы появляются публикации о вполне легальных кооперативных «донорских пунктах», где медицински проверенные мужчины за плату помогают забеременеть. Сами они имеют полноценные семьи и получают согласие жен на эту работу. Кроме корысти, как они говорят, ими руководит желание сделать счастливыми других женщин. Как мне кажется, обратиться в такое учреждение для женщины должно быть не только менее рискованно, но и честнее, чем приглашать на дом пусть даже понравившегося, но ни о чем не подозревающего мужчину.
3. Секс как средство получения чувственного наслаждения. Здесь не имеет значения психологическая близость партнеров, а на первое место выступают телесная привлекательность, сексуальность и изобретательность в технике. Удовлетворенность партнера служит для усиления собственного оргазма. Многие стороны этого обсуждались выше.
4. Секс как способ познания, удовлетворения любопытства. Этот мотив особенно свойствен новичкам, которым интересно, «как это происходит», а для опытных проявляется в желании раскрыть еще одну тайну (скорее всего, мнимую). К такому поведению, очевидно, надо отнести потребность молодых ребят, перенесших травму, проверить себя в новых обстоятельствах, а для девушек — убедиться в том, что их чары по-прежнему в силе. Многие парни в санаториях таким образом приобщаются к новой жизни, причем не всегда скрывают от подруг свои сексуальные проблемы и основные цели знакомства. Нет ничего удивительного, что те с пониманием откликаются на их тревоги.
Мне призналась одна очень привлекательная двадцативосьмилетняя замужняя женщина, увлекавшаяся спинальниками (хотя ее не обделяли вниманием здоровые мужчины), что ей очень хочется проникнуть в другой, неизведанный человеческий мир. Ведь и любовь, сказала она, можно рассматривать как средство познания другого человека.
5. Привычка или ритуал. Тип поведения, характерный для семейных отношений и сводящийся к рутинному «выполнению супружеских обязанностей». К ритуальному поведению можно отнести переход знакомства в «интим», например после вечеринки, когда отказ в нем будет неверно воспринят в данной среде, потому что «все так делают».
6. Секс как средство самоутверждения. Здесь проявляется необходимость постоянно подкреплять свою половую роль, неважно, мужскую или женскую, как подтверждают шахматисты свои спортивные разряды.
7. Половая близость как результат, как вершина глубокого эмоционального родства и одновременно как средство достижения еще большей психологической близости, как способ взаимопроникновения друг в друга. Это то, что называют половой любовью, и то, что является наиболее совершенным типом отношений между двумя людьми.
8. Несексуальные мотивы. Для инвалидов к ним относится, например, престижность знакомства со здоровыми представителями противоположного пола. Особенно это показательно для девушек на колясках, которые гордятся (и вполне справедливо), что им удается приворожить симпатичного парня. Такого тщеславия не лишен и сильный пол. Мы часто видим в санаториях, как вместо того, чтобы уединиться с подружкой, ее «прогуливают» на виду у всего честного народа, а если она покатит парня, то это должно означать, что она полностью приручена.
Для части инвалидов сексуальные контакты — это способ борьбы с домашним одиночеством или привлечения в дом помощника либо помощницы. Часто ими бывают люди более старшего возраста или мало подходящие по духовным запросам инвалида. Ребята часто делают ставку на медицинских работников, которым не нужно объяснять сексуальные сложности спинальника, но от которых ожидается квалифицированная помощь. С другой стороны, надо иметь в виду, что молодые здоровые женщины сближаются с инвалидами и откликаются на их брачные объявления исключительно в расчете на материальные блага, наследство, городскую прописку, усыновление ребенка и т. п.
Конечно, все перечисленные варианты рассмотрены в чистом виде. В жизни один мотив переплетается с несколькими другими или перерастает в них со временем, хотя почти всегда можно разглядеть главный смысл того или иного сексуального поведения. Для чего нам вообще все это нужно знать, спросите вы и будете правы. Прежде всего для того, чтобы разобраться в себе самом, посмотреть на себя как бы со стороны и оценить и подправить свои поступки. Во-вторых, это поможет разглядеть своего партнера с данной точки зрения, выделить в нем то, что вполне должно вас устраивать, и пренебречь несущественным.
Хотя, как говаривала гоголевская Агафья Тихоновна: «Если бы губы Никанора Ивановича да приставить к носу Ивана Кузьмича, да взять сколько-нибудь развязности, какая у Балтазара Балтазаровича...»
Никогда и ничего не просите, в особенности у тех, кто сильнее вас.
М. Булгаков. "Мастер и Маргарита»
В нашей безумной политической неразберихе, охватившей в том числе и юриспруденцию, невозможно дать какие-то вразумительные и конкретные советы, например по пенсионным делам. Я уж не говорю о валютных пересчетах: купоны, литы, латы, зайчики, кроны — черт ногу сломит... И все же опыт многих моих знакомых позволяет предостеречь от наиболее частых ошибок и порекомендовать общие для всех новых государств правила поведения инвалидов при оформлении пенсии.
Итак, через четыре месяца после травмы или стойкого заболевания приходит врач ВТЭК и ласковым голосом предупреждает вас о переходе в новое гражданское качество: до этого вы назывались больным, теперь становитесь инвалидом. Спинальникам определяется, как правило, самая тяжелая из трех существующих — первая группа. Такую же группу дают и при высокой ампутации обеих ног. Вашими главными документами теперь станут справка ВТЭК на гербовой розовой бумаге и медицинское заключение о потере общей и профессиональной трудоспособности. От того, что написано в этих небольших бумажках, будут целиком зависеть ваше благосостояние и размер пенсионных выплат.
Здесь же, в больнице, в той же комиссии получите заключение о нуждаемости в комнатной и прогулочной креслах-колясках и сразу же вместе с заявлением отправьте их в районное (городское) управление социальной защиты населения (собес, по-старому)
«Розовая справка» является как бы паспортом инвалида и будет переоформляться каждые два года, если за это время не произойдет существенных сдвигов, которые позволят изменить группу инвалидности на менее тяжелую вторую, третью, а повезет — и совсем ее снять. Через три таких цикла обычно дают новую справку с формулировкой «бессрочно», которую я все время путаю со словом «пожизненно». Большинство инвалидов на самом деле радуются такой записи, так как на этом кончаются бессмысленные мытарства с прохождением для проформы очередной комиссии.
В справке делается запись о постоянном постороннем уходе, но мало кто из новичков знает, что существует несколько видов ухода, в том числе специальный медицинский и бытовой. Специальный медицинский уход предполагает необходимость катетеризации, клизмы, лечения пролежней и т. п. и оплачивается исходя из минимальной заработной платы на данный момент. Очень важно, чтобы в документах инвалидов труда (или приравненных к ним групп, для которых назначена компенсация от производства либо виновной в травме организации) был проставлен этот вид ухода, а также нуждаемость в санаторно-курортном лечении, дополнительном питании и массаже. Автоматически это не делается, и пока вы лежите в больнице и связаны с ВТЭК, надо этого настойчиво добиваться.
Однако еще важнее этой справки — правильно составленный акт о несчастном случае. Это исходный документ, от которого, как от печки, будут «плясать» юристы, чиновники и врачи ВТЭК. Главная ошибка, которую допускают родственники пострадавшего,— соглашение с начальством не составлять этот акт вообще или придать ему такую форму, чтобы частично или полностью свалить вину на самого потерпевшего. Особенно это характерно для сельской местности, где различного рода администраторы стараются любыми путями уговорить родню на оформление несчастного случая вне связи с производством, например, признать, что он произошел в нерабочее время или вдали от места работы. Они имеют наглость просить об этом даже самого пострадавшего, навещая его с гостинцем в больнице и обещая все блага или намекая, что несговорчивость может обернуться против него. Ни в коем случае нельзя вступать в компромисс с такими людьми — ведь начальство сменится или забудет про ваше существование, а вы останетесь со своей бедой надолго, если не насовсем. Нередко несчастный случай сваливают на мнимое опьянение потерпевшего. Вы должны знать, что для подтверждения этого требуется акт медицинской экспертизы на содержание алкоголя в крови. При отсутствии анализа никакие разговоры о том, что водитель или механизатор был пьян, не имеют юридической силы.
Вот несколько примеров из России, Казахстана и Украины, свидетельствующих о нашей общей неосведомленности и забитости и страхе перед любым начальником, «пупырем на ровном месте».
С Иваном К. я лежал в одной санаторной палате. Ему под шестьдесят, а жена выглядит глубокой старухой, хотя много моложе его. Во время пахоты Иван упал с трактора «Кировец» и сломал шею. Когда его без сознания доставили домой, соседи шутили: вон, мол, мужик до чего напился. Между тем в деревне водки в это время не было вообще — страда. Ни о какой экспертизе, конечно, никто и не вспомнил. Думали, к утру оклемается, да не тут-то было, только в больнице разобрались, что дело дрянь. Но, как почти всем нам, Ивану даже в самом страшном сне не могло почудиться, что он останется на всю жизнь беспомощным калекой. Рассчитывал «откиснуть» через неделю-другую — и снова за рычаги и руль, поэтому с его согласия жена подмахнула (у него руки не работали) какую-то бумажку. А в акте этом было написано, что механизатор такой-то, находясь в состоянии опьянения второй степени... Через четыре месяца, когда стали оформлять пенсию, спохватились было, но, как говорится, поезд ушел. Определили Ивану минимальную пенсию, как при бытовой травме. Правда, заведующий отделением в долгу не остался: то дровишек подкинет, то картошки, вот путевку бесплатную через десять лет выхлопотал... Для меня самым удивительным было в этой истории то, что, когда я прикинул, во сколько этим людям обошлась их сговорчивость, они не стали ни возмущаться, ни советоваться, как исправить положение. Для них заведующий останется и президентом, и верховным судией, и отцом родным. Нет никого выше, и никогда они не пойдут против него.
Аналогичный, как говорят, случай произошел в украинском селе на Черниговщине. На доярку со стропил на ферме упал брус. Дальше — известная схема: оформление акта о бытовой травме, инвалидность первой группы, минимальная пенсия в 48 рублей. Но здесь есть маленькое дополнение к сюжету: муж доярки стал замечать, что в последнее время жена расписывается за 70 рублей, а получает те же 48. Ребята в санатории, имевшие дело с такими трюками, растолковали, что это самый примитивный обман и что разницу между добавленной новой и старой пенсией кассир кладет себе в карман. Однако муж спинальницы не клюнул на советы подстрекателей и твердо заявил, что не станет ворошить это дело из опасения, что у них отнимут и эти 48 рублей.
Еще пример. Командир летного экипажа в заграничном рейсе, купаясь в океане, был сбит волной и сломал шею. Конечно, и руководство отряда, и профсоюзные боссы отлично знали, что любой несчастный случай в командировке считается связанным с производством. Но, на беду, командиру Казахстанского отряда, в котором работал Станислав Ф., как раз оформлялось звание «Заслуженный пилот СССР», и, чтобы не портить представление досадным происшествием, в акт добавили два вроде бы ничего не значащих слова «на отдыхе». Они-то и решили вопрос о формулировке и размере пенсии. Лишь спустя много лет летчик, поняв цену своей оплошности, с трудом добился пересмотра дела, хотя и тут его надули, разделив вину поровну, а не как обычно практикуется в подобных случаях в соотношении один к четырем между потерпевшим и предприятием.
Очень много несправедливостей и беззакония связано со спортивными травмами (например, спортсмен покалечился на неофициальных соревнованиях или на тренировках вне графика), а также с несчастными случаями в стройотрядах, на воскресниках и других общественных работах. Многие не знают, что травмы, полученные по дороге на работу и с работы (человек поскользнулся или на него упала сосулька — я знаю такие невыдуманные истории), рассматриваются как связанные с производством, а не как бытовые. Несчастные случаи при спасении других лиц или государственного имущества тоже приравниваются к ним. Во всех таких случаях, если не составлен акт, по горячим следам следует разыскать хотя бы двух свидетелей и грамотно оформить их заявления. Двадцать с лишним лет тому назад Николай К. из курского села неудачно нырнул, пытаясь спасти тонущего ребенка. В «скорой помощи» акт не был составлен, зеваки разбрелись, и его травма с переломом шеи осталась незафиксированной.
Ярослав Г. лишь в эпоху «гласности» добился пересмотра своего дела двадцатилетней давности. Жалобы, которые он писал в Киев и Москву, из Львова почта не выпускала, ей было дано указание не обременять столицы ничтожными хлопотами. Поняв это, Слава стал хитрить и посылал бумаги в мой адрес, а я уже из Москвы переправлял их непосредственно в Верховный Совет или на съезд КПСС. Ведь только такие инстанции могли решить судьбу студента музыкального училища, который сорвался с дерева на уборочных работах, добывая дрова для обеденного костра. Местные чиновники, уверенные в том, что солидной взятки от него не получить, втолковывали: сам заварил кашу (то есть залез на дерево) — сам и расхлебывай. Слава Богу, теперь все мытарства позади, справедливость восторжествовала, и по закону Славе выплачена компенсация за несколько лет.
Все эти тонкости обязаны знать юристы, но, к сожалению, хороших специалистов по пенсионным делам не так-то много, хотя они должны быть при любом управлении социальной защиты и городском обществе инвалидов. Обращаться к первому попавшемуся юристу в обычной консультации — все равно что прийти с болью в горле к гинекологу. Вам, конечно, не откажут и кое-какие советы дадут, но расценивать их как истину в последней инстанции будет неосмотрительно. Многие вопросы в судах, если до них доходит дело, рассматриваются по-разному, в зависимости от убедительности искового заявления, покладистости ответчика и просто от личных качеств судьи. Очень полезно, когда в суде вместе с адвокатом присутствует сам пострадавший, да еще на коляске.
В среде инвалидов есть люди, разбирающиеся в тонкостях пенсионного законодательства не хуже профессиональных адвокатов. Многие из нас вынуждены стать сами себе юристами так же, как большинство становятся сами себе врачами. Поэтому новичкам я советую найти в санатории или клинике такого доку, и он сообщит вам полезного не меньше, а в практическом отношении, может быть, и больше, чем специалист.
Во-первых, он скажет, что при травме, полученной целиком или частично не по вашей вине, всегда должен быть непосредственный ответчик, обязанный возместить ущерб здоровью. Чаще всего им становится предприятие, ведомство, организация, а вовсе не лично водитель наехавшего на вас грузовика. Во-вторых, при стойкой инвалидности возмещение ущерба производится не до наступления пенсионного возраста, как некоторые неправильно думают, а пожизненно. В-третьих, в понятие «возмещение ущерба» входит не только компенсация среднемесячного заработка с его инфляционной индексацией, но и несколько видов постороннего ухода, о которых говорилось, расходы на переезды к месту лечения и на курорт и обратно, включая проезд одного или двух сопровождающих. Ну и, естественно, стоимость самого лечения или путевки. Кроме того, многие получают за счет ответчика выплаты на приобретение постельного и нательного белья, на дополнительное питание (по раскладке диетолога), на массаж, если медицинское учреждение по месту жительства не может его обеспечить, и т. п. Транспортные расходы и расходы на протезирование, включая стоимость мотоколяски (а иногда и машины), комнатной и прогулочной колясок, затраты на их ремонт и горючее также обязан компенсировать ответчик.
Подробнейшим образом стратегия, тактика я техника судебного разбирательства и действия в нем инвалида описаны в статье Мирона Вилянского, новоиспеченного спинальника, инвалида труда первой группы, в газете «Русский инвалид» № 7 за 1993 год. В ней перечислены все виды компенсаций, даны ссылки на отправные документы и даже меню дополнительного питания. Очень советую раздобыть этот номер газеты, в крайнем случае написав в редакцию, а в дальнейшем рекомендую обязательно подписаться на нее, так как именно эта газета из номера в номер дает полезные советы по юридическим вопросам. Могу также сослаться на объявление о работе московской фирмы «Валео», где по телефону (095) 180-02-25 вас бесплатно проконсультируют студенты-инвалиды и преподаватели Московского юридического института.
Редакционно-издательский центр «Здравствуй» в Перми сделал хорошее дело, собрав все постановления и законы о правах инвалидов и льготах для них в один сборник «Жить, как все». Опытные юристы из Пермского университета снабдили эти документы толковыми комментариями. Книга выпущена в 1994 году, ее можно заказать по адресу: 614600, г. Пермь, ул. Дружбы, 34, издательство «Здравствуй».
Инвалидам труда важно знать, что меняются времена, и законы вместе с ними меняются, и надо успевать следить за этими изменениями. В последние годы вышли следующие нормативные акты, которые должны вас заинтересовать: Закон РФ о внесении изменений и дополнений в Гражданский кодекс РСФСР от 24 декабря 1992 г. № 4215-1, подписанный Президентом РФ, Постановление ВС РФ «Об утверждении Правил возмещения вреда...» от 24 декабря 1992 г. № 4214-1 и сами Правила. Они были опубликованы в «Российской газете» 26 января 1993 года.
Согласно этим документам размер возмещения вреда теперь рассчитывается по прежнему заработку работника в процентах утраты им профессиональной трудоспособности. Таким образом, степень утраты общей трудоспособности на размер возмещения не влияет. По новым Правилам в заработок включаются выплаты, которые ранее не учитывались при расчете, а именно: оплата за сверхурочную работу, за работу по совместительству, авторские гонорары и т. п. Важное нововведение состоит в том, что в счет возмещения вреда не засчитываются социальная пенсия и другие виды пенсий, а также заработок, получаемый потерпевшим после увечья. Начиная с 1 августа 1992 года, предприятие обязано при полной утрате профессиональной трудоспособности выплачивать целиком средний заработок. Самое важное касается индексации выплат в соответствии с ростом минимальной заработной платы, то есть при каждом очередном изменении предприятие обязано автоматически увеличивать ее с учетом коэффициента роста.
Дополнительные расходы инвалида первой группы прежде всего включают оплату постороннего ухода (заключения ВТЭК при этом не требуется). Она составляет 60% от суммы двух минимальных зарплат и индексируется одновременно с их ростом. Специальный медицинский уход оплачивается только по заключению ВТЭК, это составляем сумму двух минимальных зарплат. Бытовой дополнительный уход оценивается в 50% минимальной зарплаты. Если потерпевший нуждается в нескольких видах ухода, ему компенсируются все расходы.
Еще важный момент: согласно решению Верховного Суда РФ, которое опубликовано в той же «Российской газете» 14 июля 1994 года, задержки предприятием выплат возмещения ущерба должны также компенсироваться с учетом инфляции.
В новых Правилах появилась статья о возмещении морального вреда в связи с трудовым увечьем. Размер его нигде не оговаривается, и если предприятие не соглашается удовлетворить физические и нравственные страдания потерпевшего, он вправе обратиться в суд. При задержке с выплатой возмещения ущерба, которая рассматривается в суде, также нелишне включить в исковое заявление пункт о моральном вреде (ведь эти задержки всегда вызывают нервотрепку, да и само по себе обращение в суд и ожидание его решения — дело не из приятных).
Наконец, следует знать, что при ликвидации предприятия-виновника или его банкротстве все выплаты должны осуществлять правопреемник или вышестоящая организация, вплоть до министерства, а в случае отсутствия таковых эта обязанность ложится на органы социального страхования.
В заключение главы два слова не о правах, а об ответственности инвалидов перед законом. Недавно к знакомому шейнику обратился глава (или главарь) какой-то темной фирмы с предложением занять место исполнительного директора, поинтересовавшись, смогут ли его посадить или простят, учитывая тяжелую форму инвалидности. Мой знакомый вспомнил о судьбе «зиц-председателя» конторы по заготовке рогов и копыт Фунта из романа И. Ильфа и Е. Петрова «Золотой теленок» и от заманчивого предложения отказался. А мне пришел на память реальный персонаж — спинальник, отсидевший «десятку» от звонка до звонка в колонии усиленного режима за убийство тещи, которая подговаривала дочь бросить мужа, ставшего инвалидом. Весь срок он находился в больничной зоне без коляски, лежа или сидя в кровати. К нему был прикреплен санитар из зеков, который, в частности, отвечал за работу его кишечника. Этот человек потряс мое воображение своей историей, которая имела счастливый финал в новой семье, где он обрел покой и научился радоваться жизни.
Так что советую разводиться с женами по-доброму и не поднимать топора на тещ.
|
