Б. Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер, К.Ледерах-Хофман

Психосоматические расстройства в общей медицинской практике

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб, 2000, 287 с.

Cм. медицина.

Главы из книги с сокращениями

1. Психосоматический больной второй половины жизни

2. Онкологический больной с неблагоприятным прогнозом

1. Психосоматический больной второй половины жизни

Физическое самочувствие и здоровье стоят в тесной связи с успехом наших усилий по самореализации. Если в этом смысле мы говорим о "психосоматике пожилого человека", имеется в виду не определенный синдром, обозначаемый как психосоматический, а разнообразные формы проявлений соматической патологии у пожилых лиц перед лицом кризисных ситуаций, которые несет с собой старение.

Наряду с этим, "психосоматическая медицина" всегда имеет в виду врачебное отношение, способ обращения к больным, обозначаемый как "психосоматический подход". Относительно "психосоматики пожилого человека" это может означать оказание помощи стареющему человеку при переходе границы между концом взросления и началом старения.

Petzold использует маленькую историю Брехта для иллюстрации возможностей и затруднений старения: "Вы помните: ей было 72 года, когда умер дед. У него была маленькая фабрика, и она вела его домашнее хозяйство, готовила рабочим и 5 из 7 детей, которые у нее были. Она была маленькой худой женщиной с глазами, как у ящерицы, но медленной манерой разговаривать. Из ее детей 2 дочери уехали в Америку, 2 сына тоже ушли из дома, лишь самый младший жил в том же городишке. Он был печатником и имел слишком большую семью для своей 3-комнатной квартиры.

После смерти отца дети переписывались насчет того, что же будет теперь с матерью, один хотел взять к себе. Печатник хотел въехать со своей семьей в ее большой дом. Она же от всего отказалась. Дети уступили и посылали ежемесячно немного денег на проживание. Они успокаивали себя мыслью о том, что печатник все же живет в этом городке. Он писал им о матери. С самого начала он был разочарован тем, что ему не удалось поселиться в большом доме. Она иногда навещала его и помогала его жене варить варенье. Иногда она сочувственно отзывалась о тесноте в его квартире. (Он сообщал об этом с восклицательным знаком.) Он пишет, что она теперь чаще ходит в кино. Это было не очень респектабельно. Он пишет, что ее часто видели в не очень презентабельной мастерской одного холодного сапожника, который куда-то далеко уехал. Там собирались люди с не очень хорошей репутацией, безработные официантки, подмастерья. На его упреки мать отвечала: "Они кое-что повидали на свете". Она, которая всегда готовила на других, стала есть в столовой. Когда отец Брехта навестил се, она угостила его стаканом красного вина и дружелюбно, но без большого интереса справилась о его семье. Больше всего она хотела знать, хватает ли детям вишен. Проводить отца к могиле деда она не сочла возможным. "Мне нужно в одно место". Печатник сказал позднее: "Наверное, к сапожнику".

Когда бабушка отправилась вдобавок на скачки, печатник совсем усомнился в ее здравом уме и хотел позвать врача, чему воспротивился старший брат".

Брехт комментировал: "Бабушка живет, собственно, две жизни, одна за другой. Первую как дочь, жена и мать, вторую просто как г-жа Б., как одинокий человек без обязанностей, со скромными, но достаточными средствами. Первая жизнь длилась около шестидесяти, вторая - не более 2 лет.

В этой второй половине она позволяла себе известные вольности, как например, летом встать в 3 утра и прогуляться по пустым улицам городка. Тогда он весь был для нее одной.

Она умерла незаметно, осенним вечером в своей спальне, но не в постели, а сидя у окна на деревянном стуле. С ней была девочка-инвалид, о которой она заботилась в последнее время. На ее фотографии на смертном одре, сделанной для детей, видно ее крошечное лицо с множеством морщин и тонкогубым, но широким ртом. Много маленького, но ничего мелкого. Она вкусила долгие годы рабства и короткие годы свободы, она вкусила хлеб жизни весь, до последней крошки".

Кризисная ситуация середины жизни

Ниже мы хотим описать некоторые типичные кризисные ситуации при переходе во вторую половину жизни. Мы хотим ближе изучить ситуации снижающейся физической продуктивности, "разделения поколений", окончания профессиональной деятельности и "взгляда в прошлое".

Снижающаяся физическая продуктивность

Во второй половине жизни каждый человек обнаруживает, что его физическая продуктивность снижается. Ухудшаются зрение и слух, постаревший замечает, что при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе одышка появляется раньше, чем в молодости. Мужчин заботят часто нарушения потенции, женщин - проявления климакса. Короче, человек хоть и знает теперь, во второй половине жизни, многое из того, чего еще не знал в молодости, но также и не может уже многого, по крайней мере, так хорошо, как мог раньше. Если раньше неудачи и связанные с ними дисфорические состояния компенсировались увеличивающейся активностью и продуктивностью, то теперь заметно, что собственные компенсаторные возможности стали ограниченными. Так как в конце этого процесса снижения когда-либо стоит смерть, предвосхищение своей смерти приобретает значительно более сильный оттенок реальности, чем в предшествующие фазы жизни.

Разделение поколений

Со старением все более обрываются связи. Собственные дети покидают дом, друзья и родные умирают. Матерям оказывается труднее всего отказаться от привычных опекающих задач в отношениях со своими детьми. Вообще стареющему человеку приходится проститься с некоторыми задачами предшествовавших отрезков жизни, он должен умереть "присущей жизни смертью".

Справедливо мнение Kast о том, что люди, чувствующие себя разрезанными пополам после потери партнера, с которым вместе прожиты десятилетия, не являются незрелыми личностями, находившимися в симбиотических отношениях. Она цитирует св. Августина, скорбящего о смерти друга: "Ибо я ощущал свою и его душу как единое целое в двух разных телах, и поэтому меня ужасает жизнь, потому, что я не хочу жить половиной". И говорит далее: "Человеческой жизни присуще, что переживание себя следует в значительной мере из отношений с другими людьми, что мы часто переживаем как собственное Я то, что вызвали в нас и продолжают вызывать другие люди и что наше отношение к нашей глубине, к самому нутру носит отпечаток отношения к другим людям, в особенности любви".

Willi говорит в этой связи о том, что жизненное сообщество имеет характер процесса с целью создать совместную историю, оставляющую следы. "Так как партнеры не воспринимают уже независимо друг от друга большие области своего Я, собственно, ядра сущности личности, насильственное разделение двух любящих может переживаться как разрезание пополам, как разрушение не только связи, но и собственного Я, которое кровоточит и ощущает потерю собственных сил и своей организации".

Утрата задач и контактов часто ведет к изоляции и одиночеству стареющего человека и лишает его надежд. Эта безнадежность создает благоприятный климат для появления психосоматических заболеваний.

Наше общество резко затрудняет пожилым людям поиск новых задач. Оно не хочет признавать их качеств. Стареющий человек, который вдруг видит себя противопоставленным молодым, не понимающим или отвергающим его и его ценностные ориентации, имеет трудности контакта с "молодым поколением", к которому сам еще недавно относился, и стоит перед одним из труднейших обучающих процессов в жизни: он должен справиться со своим собственным старением. В имеющихся общественных условиях это означает также, что он должен дистанцироваться от представления о том, что старение есть "спуск от ценности к бесполезности" или "начало дефицитарного процесса".

Снижению способности к экспансии и продуктивности у стареющего человека сопутствует увеличение жизненного опыта. Эти качества, однако, мало значат в обществе, в котором жизненные условия меняются все быстрее, что возвышает динамичность, эластичность и приспособляемость в ранг кумиров из-за чего необходимость поиска нового растет параллельно обесцениванию прошлого опыта. В этих условиях новое поколение не может принять своих стариков.

Стариков воспринимают как помеху, не имеющую право на жизнь. Grubbe сообщает о 80-летней обитательнице дома для престарелых, в прошлом крестьянке, матери 14 детей. Он спросил ее, почему она не хочет жить со своими детьми. Она ответила: "Детей воспитали и теперь им не надо мешать. Человек всегда идет своим собственным путем. Я свое прожила, поэтому у меня ни на что больше прав нет".

Окончание профессиональной деятельности

Окончание профессиональной деятельности особенно болезненно сказывается на мужчинах. Schultz говорит о пенсионном банкротстве, a Jores описывает в своих исследованиях о вышедших на пенсию жителях Гамбурга типичную смерть пенсионера. Он установил, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно легких заболеваний, например, бронхита, часто оказывается летальным. Истинную причину смерти он видит во внезапном исчезновении привычных будней. За этой "профессиональной смертью" следует физическая смерть, если пенсионер не имеет надежды на содержательную жизнь по окончании профессиональной деятельности. В особой опасности находятся те, кто идентифицирует себя с долгом и работой. Эта установка оставляет мало пространства для индивидуального созревания. Если чуждые профессии интересы остались незначительными, потеря ролей и функции может вести также и к потере смысла жизни. Профессиональному формированию сильного "профессионального Я" соответствует потеря идентичности ко времени окончания профессиональной деятельности.

Это в еще большей мере относится к больным, которые вследствие ощущения пустоты своего существования чрезмерно идентифицируют себя с работой вплоть до наступления трудоголизма. Von Gebsattel впечатляющим образом описал эту установку, обозначаемую в т. ч. как личность "Дон Жуана социального успеха". Вынужденный обрыв этих жизненных установок может вести к депрессиям, психосоматическим симптомам и, как показал Jores, к психосоматической смерти через 1-2 года по окончании профессиональной деятельности.

Когда фрустрации и депрессивные реакции компенсируются с помощью социального успеха и работы, лишение этих компенсаторных возможностей должно иметь негативные последствия. Даже внезапное прекращение длительной стрессовой ситуации может восприниматься как стресс, по уровню превосходящий прежний длительный стресс. Решающим моментом для крушения некоторых больных после окончания профессиональной деятельности является то, что с потерей профессиональных задач теряется надежда на наполненную смыслом жизнь.

В этой связи мы хотим напомнить об опыте военнопленных и узников концлагерей: они жили в бесчеловечных условиях, иногда лишь надеждой на освобождение и возвращение домой. Известны случаи, когда заключенные годами жили в лагере, но умирали в течение нескольких дней по освобождении, узнав о смерти жены или потере семьи. Эти судьбы в особенности наглядно демонстрируют, сколь патогенным может оказаться крах надежд и бесцельность жизни.

Взгляд в прошлое

Старение вынуждает мысленно обратиться назад к прожитой жизни. Многим стареющим людям это дается с трудом. Старость беспощадна, как выразил это поэт Charles Peguy, мы стали тем, кто мы есть. Слишком часто взгляд в прошлое показывает, что жизнь была, может быть, и наполнена, но не принесла исполнений и ощутимых результатов; что не человек управлял своей жизнью, а жизнь командовала им; что не удалось полностью раскрыть себя и свои первоначальные таланты.

Поэтому многие избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и с той, которую можно было прожить. Вытеснение тогда царит в повседневной жизни, часто человек отчаивается и опускает руки или прибегает к той бесцельной суетливости, которую Kiitemeyer назвал "усердной апатией". Бегство от диалога с пройденным жизненным путем может проявляться в усилении страха, чувстве, что не жил раньше, или в психосоматических нарушениях. Чувство, что не жил раньше, Fromm считает причиной иррационального страха перед смертью. Человек обкрадывает себя на еще один шаг в своем созревании, если отказывается от взгляда назад и усилий по примирению с достигнутым. Мы чувствуем напряжение, которое может возникнуть между этой жизненной задачей, с одной стороны, и вытеснением смерти, с другой. Если же смерть должна быть вытеснена, тогда приходится вытеснять из повседневной жизни и стариков, которые постоянно напоминают нам о смерти.

Психосоматические расстройства

Психосоматические заболевания возникают во второй половине жизни чаще, чем в первой. Это происходит по разным причинам. С одной стороны, в старости увеличивается психиатрическая нагрузка с одновременным снижением способности компенсировать внутренний стресс повышением продуктивности и другими формами защиты. С другой стороны, пожилые больные склонны к тому, чтобы вместо невротических симптомов или функциональных синдромов манифестировать психосоматическими заболеваниями.

Muller объясняет это тем, что "в распоряжении пожилого человека как правило имеется обусловленная износом организма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика". Благодаря этому в старости психосоматические заболевания теряют свою относительную специальность, ибо здесь не приходится создавать типичный психосоматический синдром как бы из ничего.

Есть сведения о росте дерматозов в старости. У пожилых часто можно наблюдать рост случаев хронического гастрита, спастического колита и запоров. Они также субъективно более озабочены функциями своего пищеварения. Busse обозначает этот типично возрастной феномен как "орально-анальную регрессию".

Часты жалобы на боли в области головы и позвоночника. В особенности характерным является вовлечение верхнего, психосоматического отдела позвоночника. Этим больным по большей части трудно справиться со своими внутренними проблемами. Перед лицом фрустрирующих ситуаций и нарциссических обид они реагируют направленной внутрь агрессией, которая может иметь соматические последствия.

Мужчины сильно страдают, в особенности в больших городах, от функциональных сердечных заболеваний. Многое говорит в пользу того, что часто наблюдаемая у пожилых людей гипертония и ревматическая патология обусловлена не только износом организма, но и направленной вовнутрь агрессией.

Переедание - с возможной связью с возрастным диабетом - и злоупотребление алкоголем относятся к саморазрушающим действиям и привычкам перед острым изломом жизненной линии.

Такая, преимущественно психически обусловленная, симптоматика в пожилом возрасте значимо коррелирует со скрытым чувством страха при трудностях адаптации. Часто органные нарушения являются выражением ларвированной депрессии. Депрессивный климактерический синдром проявляется также в основном в ларвированной форме.

Относительно симптоматики менопаузы Engel пишет, что симптомы, как правило, появляются еще до менопаузы, лишь усиливаясь с появлением последней.

Появившиеся еще до начала старости симптомы решающим образом усиливаются перед обратным развитием жизни. Это в особенности относится к кризисным ситуациям. В качестве примера можно привести следующее наблюдение: Пожилая вдова, живущая уже в течение нескольких десятилетий в семье своего сына, имеет камни желчного пузыря без особо драматической симптоматики при этом. Картина меняется после обсуждения возможности переезда сына в другой город в связи с профессиональной необходимостью. Тут желчные камни "приходят в движение" и ведут к появлению не только тяжелых колик, но и к угрожающему для жизни панкреатиту. И то, и другое излечивается чрезвычайно быстро, после того, как рушатся планы переезда сына, и в этом отношении восстанавливается status quo ante.

Наивысший риск в эти т. н. десятилетия закрывания ворот связан с недостатком коммуникативного резонанса. Супругам грозит отчуждение, когда "приобретен комплекс диванов с подушками, создан телевизионный алтарь, прошло новоселье в собственном доме; не существует уже сколько-нибудь значимой внешней цели, для которой пара жила бы и которая могла бы цементировать и структурировать ее жизнь".

При отчуждении супругов друг от друга маленькие симптомы часто приобретают неправомерную важность, как если бы пациентам требовалось заболеть, чтобы найти более тесный контакт друг с другом. Женщины при этом особенно часто жалуются на общую утомляемость без дефицита железа и калия.

Если больной не в состоянии интегрировать старость в свою жизнь, его тело даст ему знать об этом. Если больной пытается ускользнуть от страдания, причиняемого ему старостью, отрицает или вытесняет его, тем самым он будет страдать своим телом. Пациент как бы выключает себя как личность и пластично говорит своим телом. Это безмолвное страдание. Его конфликт остается анонимным. "Это не я болен, а мое тело",- говорит он своему врачу.

Об отношении врача и больного

Какие задачи и какие возможности есть у врача? Врачи способствовали тому, что люди могут позволить себе более продленный вечер своей жизни. Если средняя продолжительность жизни в ФРГ в 1950 г. была равна 65 годам, то в 1971 г. она уже равнялась 70 годам. Если в 1950 г. на 1000 населения приходилось 94 жителя в возрасте свыше 65 лет, то в 1970 г. их было уже 128, а в 1980 - 144 человека. Значительная часть нашего населения живет дольше, и число лет, свободных от симптомов, растет.

В лечебной практике больной ожидает помощи от врача. Его симптомы придают выражение этим ожиданиям и надеждам. Перед врачом встает теперь трудная задача примирения пациента с самим собой, т. е. со своим старением. Врач должен, так сказать, стать средством от безнадежности. Он сам должен стать важнейшим лекарством для больного, как это установил уже Balint (1957).

Перед врачом стоит трудная задача: обнаружить связь между предъявленными симптомами и жизненными трудностями пациента, перевести язык симптомов на язык диагностики его проблем. Если он займет такую "гуманистическую позицию", он сможет найти доступ и к одинокому человеку.

В целом, задача врача - предоставить себя в распоряжение больного для осуществления и переработки взгляда в прошлое, о котором мы говорили. Осуществление взгляда назад, вовлечение прошлого в современность может открыть больному будущее. Возраст приобретает тем самым смысл и может вновь стать живым.

Для больного будет важной помощью узнать в общении с врачом, что он должен начать свой жизненный вечер. Эта помощь врача нужна больному, т.к. вечер жизни словосочетание, в котором сочетаются покой, хладнокровие и немного мудрости - стало почти иностранным и вытеснено из обиходной речи. Его место заняла своего рода борьба пожилых за ценность и признание, связанная с надеждой не быть выброшенным в утиль.

Одни лишь разъяснения и советы врача не помогают. Пациент ориентируется на рабочие отношения с врачом, где акценты равномерно поделены между работой и отношениями. Лишь при этой предпосылке больной может ощутить коммуникативный резонанс в своих отношениях с врачом и, может быть, переработать и ощутить надежду на возрастную перспективу.

Meerloo удачно формулирует задачу врача: "Следует отсылать тех к прошлому, которые сейчас думают, что у них нет будущего, чтобы помочь им принять настоящее".

Лечение

Безусловно необходимым является основательное соматическое обследование в связи с имеющимися жалобами. Это ни в коей мере не противоречит психосоматическому подходу.

Несколько иные основы терапии психосоматических проявлений второй половины жизни связаны с тем, что врач сам является важным - может быть, важнейшим - лекарством для больного. Он должен создать рабочие отношения вместе с пациентом. Уже это будет для него большой помощью. Врач должен спросить себя и больного: в каком кризисе находится этот стареющий человек? Как выглядят его будни? Что сделала жизнь из человека в этом его возрасте? При этом главной целью терапии является найти что-то, что сообщило бы больному чувство ценности и полезности. Будет нелегко найти деятельность, адекватную силам больного. Но почему должны подрабатывать няньками лишь школьники и студенты? Не следует ли заменить пластинку со сказкой-рассказом бабушки, чтобы придать связи поколений эмоциональную насыщенность? Мы также видим много неиспользованных возможностей в социальной сфере в том, что касается занятости пожилых людей. Сообщить стареющему человеку богатое фантазией ободрение - важная задача врача. "Заслуженный отдых", причитающийся пожилому человеку, часто на самом деле означает, что более молодые хотели бы почувствовать себя оставленными в покое.

Врач не должен упускать из виду, что истощение и усталость могут быть следствием бесцельности существования. Нет ничего утомительнее, чем целый день ничего не делать. Нас слишком легко ослепляет биологическая кривая жизни с ее подъемом и спуском. Человек как духовно-социальное существо имеет постоянно поднимающуюся кривую жизни, поскольку постоянно обучается новому, приобретает новый опыт и входит во все новые отрезки жизни с новыми задачами. Часто стареющего человека занимают религиозно-философские вопросы. Их также не должен избегать и врач.

Важными являются побуждения к заполнению свободного времени. Какие возможности представляют разного рода кружки и курсы? "Когда вы были в последний раз на концерте, в театре или кино?" - может спросить врач у больного. Терапия трудом и занятостью, клубы для пожилых имеют тогда - и только тогда - смысл, когда они облегчают завязывание новых отношений, стимулируют творческий потенциал и повышают чувство собственной ценности.

Пребывание на курорте может также оказать положительное воздействие, если оно ведет к завязыванию новых контактов. Они, однако, оказываются вредными и ведут к депрессивным реакциям, если стареющий человек не может адаптироваться к обстановке курорта и чувствует в ней лишь возросшую изоляцию.

Аутогенная тренировка в дидактической форме и легкая гимнастика дают осторожно дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонического снижения. Можно также с хорошим успехом применять более активные методы дыхательной гимнастики и функционального расслабления.

Следует настойчиво указать на возможности семейной конфронтации при психосоматических заболеваниях второй половины жизни.

При конфронтации часто именно пожилые демонстрируют сильную потребность в речевых контактах. Они проявляют большую благодарность за то, что вовлечены в терапевтический процесс, подтверждающий ценность их прошлого, на что они сами не могли надеяться. Они могут постепенно учиться понимать некоторые свои ошибки в присутствии других членов семьи, в особенности психический фон своих симптомов. Речь идет здесь о разъяснении всей семейной ситуации и механизмах ее динамики в присутствии врача, стремящегося в большей степени помочь, чем комментировать. Чем опытнее врач в диагностике и коррекции отношений, тем больше он сможет помочь пожилому больному и его семье.

Целесообразно проводить терапию параллельными путями. Беседы и соматически ориентированная терапия - в форме физической тренировки или назначения лекарств - дополняют друг друга. Этот подход в особенности целесообразен при маскированной депрессии. При назначении антидепрессантов снижаются психосоматические жалобы, как и, например, мышечный ревматизм.

Профилактика.

В заключение еще несколько слов о профилактике. Старения нельзя избежать. Но его можно предвидеть и соответственно, к нему подготовиться. Эту подготовку - в этом случае профилактику - нельзя начать слишком рано. Врачи должны заботиться о том, чтобы уже в первой трети и в середине жизни выявить у их пациентов потенциал, которые позднее мог быть использован, с тем, чтобы выходящий на покой человек мог бы сказать: "Наконец-то я могу заняться тем, чем пренебрегал во время моей профессиональной жизни!" Тогда старость может стать прекрасным завершением жизни.

К началу страницы

2. Онкологический больной с неблагоприятным прогнозом

Основные положения

Быть онкологическим больным означает вовлекать своих родных и часто лечащего врача в магические представления о болезни. Рак воспринимается как роковой, карающий, через увядание и боль неминуемо ведущий к смерти процесс, и существует опасность стигматизации и изоляции заболевших вместо необходимого и адекватного обращения к ним.

С увеличением числа больных СПИДом наблюдается сходный феномен активного и пассивного переживания болезни.

Эмоциональные и витальные нагрузки и угрозы, которым подвергается опухолевый больной, определяются числом и многообразием онкологических пациентов, неопределенностью течения, собственной личностью, а также предрассудками и неправильным поведением окружающих.

В центре находится страх больного перед неизлечимостью и смертью. Этому способствует страх терапевта перед беспомощностью, с которой он конфронтирован с фатальным прогнозом заболевания. Сюда же относятся его - часто тоже очень беспомощные - мысли о собственной смерти.

Страх имеется также и перед оперативным, рискованным вмешательством. Страх вызывается мыслью о болях и возможном медленном и мучительном умирании. Чтобы встретить эти боли, больной нуждается в родственниках и враче, которому может доверять. Довольно часто и врач нуждается в собственной поддержке и разъяснении при выполнении своей тягостной задачи - сопровождать больного.

В больнице очень (слишком?) многие занимаются пациентом. Он чувствует себя одиноким перед ними. Подобные, ведущиеся иногда даже шепотом беседы у постели больного, содержание которых не всегда в достаточной мере понятно ему, вызывают его неуверенность. Эта неуверенность может вести к серьезным трудностям в общении с ним.

Мы должны общаться с больным естественно, будучи "безоружными". "Вооруженные" тонометром, шприцем и другими инструментами врач и медсестра изначально излучают свое превосходство. Их продуктивность ограничивается, однако, лишь технической стороной. Чрезмерная активность или полипрагмазия идет не на пользу больному, создавая однонаправленную систему коммуникации с врачом.

Склонность к "техническому" общению с больными форсируется, прежде всего, тогда, когда они не могут или не хотят раскрыться. Это может быть превратно понято: отчаяние, безнадежность и страх может восприниматься как отвергание, вследствие чего больному уделяется меньше личного внимания. Изоляция нарастает.

Сознательно или неосознанно окружение часто стремится избежать контакта с онкологическими больными. Внутреннее отношение характеризуется неуверенностью, врач прячется за фасадом трезвой деловитости. У врача есть опасения чрезмерной идентификации себя с больным и его родственниками. Постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается как вызов собственному бессилию и смертности. Больные раком часто в лечении и уходе "теряются" персоналом , потому, что в большинстве не доставляют "ощущения успеха". Среди медицинских дилетантов страх перед раком часто выражается в глубоко укоренившемся страхе контагиозности. Если это избегание начинает распространяться в социальной сфере больного, оно может вести к его социальной изоляции и стигматизации.

Высокое притязание к излечению может стать помехой для врача. Облегчение может принести не только лекарство, но и сопровождение больного.

Мы часто забываем о том, что само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Для этого слепой английский поэт Милтон нашел прекрасные слова: "Помогают и те, кто лишь стоит и ждет".

Именно немое взаимодействие, личная помощь и в мелочах, "простое" присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца возможности существования этого партнерства ощущаются больным как ценные и дают ему чувство возможности спрашивать, если он этого хочет.

Сообщение диагноза

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только различных врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей.

Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, производиться осторожно и индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать. Его должен по возможности проводить сам лечащий врач. Все еще высказываются возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения, проводимого не однократно, а в серии бесед. Исследования опровергли представление о том, что разъяснения могут вести к суициду: хотя суициды регистрируются у онкологических больных чаще, чем в нормальной популяции, они не зависят от знания диагноза и прогноза. Часто приводят довод о том, что больные не заинтересованы в разъяснении. В отдельных случаях это может иметь место, причем можно предполагать, что за мнимым отсутствием интереса скрывается повышенный страх.

Сообщение диагноза является также необходимостью и для врача в двух отношениях. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, как правило, при раннем в наши дни обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, лечении радиотерапией и цитостатиками.

В одной группе раковых больных, получавших психоаналитическую терапию в Хельсинки, 40% были спонтанно информированы врачом об их диагнозе. Этот факт был принят всеми пациентами. Однако 17% из них критиковали характер открытия этого смертельно опасного заболевания, казавшийся им слишком быстрым и нетактичным, без соответствующей психической подготовки.

Диагноз рака является травмой, обидой для каждого больного; избегание психосоциальных контактов, регрессия и пассивность могут стать последствиями и лишь усилить переживание угрозы для Я.

Одновременно с открытием диагноза пациенту следует дать надежду, по возможности сделать терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Следует подчеркнуть благоприятные данные обследования в разговоре. Эти данные усиливают чувство собственной ценности больного. Потеря сознания собственной ценности может вести к снижению соматических и психических резервов, которые еще можно мобилизовать. Параллельно этой реакции формируется пораженческая позиция и у врача. Каждый плохой прогноз содержит, однако, для больного и врача хоть каплю надежды. Уверенное видение будущего недоступно и опытному в прогнозах врачу, о чем свидетельствуют реальные случаи невероятнейших улучшений, несмотря на неблагоприятный прогноз.

Прибегание к полуправдам или лжи дает больному лишь мнимую помощь, он "на собственной шкуре" ощущает физические изменения в теле и, испытав разочарование в надежде, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже почувствовать, что терапия проводилась лишь для вида, что увеличивает его страх и усиливает чувство покинутости. Надежда может, однако, возникать в готовности врача к открытому, сопровождающему партнерству, расти и, наконец, благоприятно воздействовать на течение болезни.

Пример того, как условия жизни и терапевтический климат влияют на волю больного к жизни, дает следующее описание случая: 58-летний участковый терапевт заболел раком толстого кишечника, был прооперирован. Через полтора года был рецидив с метастазами и асцитом. Он знал о диагнозе, но ни с кем не говорил об этом. По его поведению родным стало ясно, что он знает о диагнозе. Он не хотел в больницу, предпочитая лечение у более молодого коллеги из маленького городка, с которым он был в дружеских отношениях. Его сын, тоже врач, оказывал помощь в лечении, но принимался больным в меньшей степени, чем лечащий врач. Этот онкологически больной врач постоянно подчеркивал, что он не хочет болеутоляющих средств. Он и не получал их до самого конца. Через 3 года он узнал, что его сноха беременна и пожелал непременно дожить до того момента, когда сможет увидеть внука. Несмотря на интенсивные симптомы и боли, он снова и снова говорил о своем внуке и определял весьма точно, какие переливания крови, плазмы и витаминов должны быть ему сделаны. При пунктировании асцита он уверенно направлял иглу лечащего коллеги и говорил: "Здесь ты не должен пунктировать, здесь лишь опухолевые массы, раковые массы, пунктировать можно еще лишь здесь!" и сам вводил иглу в полость живота. Внук появился на свет и был ему показан через неделю. При крещении в комнате этот врач хотел, чтобы ему дали портрет его покойного отца. Так встретились четыре поколения. В течение следующих дней он был очень весел, сиял, снова и снова говорил о внуке и мирно умер неделю спустя, т. е. через 14 дней после появления его на свет.

Относительно момента для сообщения диагноза все сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией. Больной должен ощутить и артикулировать подозрение. Кроме этого в разговоре следует учитывать, что отношение смертельно больного к своему окружению в существенной мере определяется переживаемыми им внутренними кризисами.

Kubler-Ross (1974) описала 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:

• Нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь).
• Гнев и отвергание.
• Фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам).
• Депрессия.
• Примирение с судьбой, согласие "в мире и достоинстве".

Для врача важно определить, где именно находится больной в своем кризисе. С одной стороны, бессмысленно сообщать больному диагноз именно тогда, когда он начинает догадываться обо всей тяжести своего заболевания, но находится в фазе отрицания. С другой стороны, нельзя уклоняться от прямого вопроса пациента. Голый медицинский диагноз, как правило, ничего не приносит больному, он должен быть объяснен понятным для него образом, иначе настоящий разговор невозможен. Последствия для жизни, ожидаемая продолжительность жизни, ожидания страдания и следствия терапии больше интересуют больного, чем медицинский диагноз. Так может произойти, что вопрос больного: "есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?" окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами "да" или "нет". Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике.

Сообщения диагноза часто избегают, ссылаясь на желание щадить больного. За этим нередко скрывается озабоченность врача тем, что конфронтация с диагнозом может привести к разрыву личных отношений с пациентом. В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда лишь относительна, что средняя продолжительность выживания и соответствующие проценты мало что говорят относительно какого-то отдельного случая. Должна быть сообщена лишь "правда сейчас", осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного.

Беспощадное сообщение результатов биопсии недопустимо, это служит лишь самозащите врача. Если у больного установлена потребность в отрицании заболевания, мы должны уважать это. Отрицание - есть защитная реакция больного. Следует, однако, учитывать, что чрезмерное следование нереалистическим защитным тенденциям больного и совместное отрицание болезни врачом и пациентом может вести к разрыву коммуникации и, тем самым, к дальнейшей изоляции и одиночеству больного в его отношении к врачу и семье. Рекомендуется поэтому помочь больному сориентироваться в новой реальности и поддержать его в устранении патологических защитных тенденций отрицания.

Многие больные оставляют отрицание в ходе заболевания и вступают в фазу ссоры со своей судьбой. Они ищут козла отпущения в своем окружении и часто находят его во враче, персонале или членах семьи. Эта фаза ссоры может резко затруднять хорошее лечение больного.

Психологические исследования показывают, что терапевт часто обвиняет родственников (супруг, сын, отец) в недооценке трагичности заболевания. В обстановке страха и неуверенности врач часто воспринимается всей семьей как "козел отпущения".

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного, но могут и сосуществовать, вызывая большую неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим - возможно, до того глубоко недостававшим - жизненным опытом, который, наряду со все более неясным ощущением тела и регрессией, уходом в себя, может, наконец, вести к примирению с угрозой смерти.

Смерть может стать личной задачей, а не "конечным результатом болезни", как пишет об этом Рильке в своих "Записках Мальте Лауридс Бригге": "Сегодня они умирают здесь (в старейшей парижской больнице) на 559 койках, конечно, фабричным образом. Там, где идет массовая продукция, индивидуальная смерть выполняется не так тщательно, но, в конце концов, это ничего не значит. Важно количество. Кто сегодня заботится о прекрасной смерти? Никто, даже богатые, которые могут позволить себе роскошь смерти в тончайшем исполнении, становятся постепенно невнимательными и безразличными, желание иметь свою отдельную смерть становится вес реже... Умирают, как получится, смертью, которая является частью болезни (ибо с тех пор, как мы познакомились со своими болезнями, известно также, что различные смертельные исходы относятся к болезни, а не к людям, и больной человек, так сказать, ничего с этим общего не имеет)".

Привлечение родственников

Больной, его семья и лечащая бригада принадлежат друг другу. Они заключают "трудовой союз", основой которого является треугольник больной - врач - семья.

Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют, как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и "пациента-семьи".

При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному - больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, как и он.

Часто родственники сами просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноз "рака". В большинстве случаев это приводит к нижеследующей ситуации, подобных которым безусловно следует избегать. На попечении врача находится его теща. Каждый в семье молчит о настоящем диагнозе: метастазирующая карцинома молочной железы. Больная ведет себя в соответствии с этим, никогда не заводит разговоров в этом направлении, никогда не спрашивает о возможности метастазов. У всех впечатление, что все идет довольно спокойно. Однако больная очень депрессивна, практически ни с кем не говорит, что истолковывается как проявление появившихся в мозгу метастазов. Через три недели после смерти тещи врач сам случайно находит большое количество писем, которые эта женщина написала своему покойному мужу, поскольку она, как она это выражает в письмах, не чувствует больше ни с кем в семье истинной близости. В этих письмах она довольно точно описывает, как семья хотела оградить больную раком от печали, связанной с заболеванием. В этой семье врача больная точно знала в чем дело, а врач никогда этого не замечал. Поэтому все вынуждены были входить в психологическую переработку скорби еще раз и в весьма трудном аспекте.

Различные уровни информации больного и других членов семьи лишают семью возможности сотрудничества. В этой ситуации никто не может действовать естественно; все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость. Достижению такой открытости может часто помочь семейная конфронтация.

В контакте с такой семьей следует, прежде всего, обращать внимание на следующее:

• избегание "double bind" в смысле возникновения различных уровней информации в семье;
• мобилизация резервов семейной группы;
• содействие психической переработке скорби у больного и членов семьи;
• сопровождение семьи и смерти больного.

Kubler-Ross указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хронизацию этих чувств.

Технической ошибкой является объявление онкологического больного "психотерапевтическим больным" на основании исключительности его психологического стресса. Больной, как правило, воспринимает межчеловеческий контакт как благотворный, в то время как слово "психотерапия" часто наталкивается на отвергающее отношение ("я и так уже тяжело болен физически, а теперь мне еще заявляют, что я свихнулся").

Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность. В такой ситуации могут быть показания для психотерапии. Параллельно, с учетом знаний о соматопсихологических особенностях онкологических заболеваний, должна происходить общая пациентцентрированная медицинская работа.

Одновременно применимы следующие меры поддерживающей психотерапии:

• выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;
• обеспечение постоянной доступности врача в случае необходимости;
• использование возможностей для вербализации вторично ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;
• дополняющая психологическая поддержка программы соматической терапии. Сюда относится также разрешение возможных конфликтов с персоналом;
• усилия в направлении "третьей действительности", т. е. иррациональности, религии и т. д.

Социопсихосоматические соображения

Психосоциальные конфликты обусловливают следующую цепь реакций с патогенетическим воздействием на организм: конфликт сопровождается повышенным возбуждением гипоталамуса и лимбической системы, повышается симпатическая активность; активируется деятельность коры и субстрата надпочечников, повышается выброс катехоламинов и гормонов коры надпочечников. Катехоламины способствуют повышению частоты пульса, повышению кровяного давления, повышению обменных процессов миокарда, повышению содержания жиров в крови и увеличению свертываемости крови. Повышенное выделение гормонов коры надпочечников как следствие длительных психосоциальных нагрузок может среди прочего вызывать торможение защитных иммунологических механизмов.

Имеет значение то, что размах описанных выше реакций на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т. е. от того, какое значение событию придается субъектом. К психосоциальным стрессорам относят социальную неустроенность, изменения социального статуса, урбанизацию, географическую и социальную мобильность, ситуацию трудовой занятости, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии заболеваний. Так, показано, что учащение заболеваемости происходит всегда при изменении эмоционального равновесия испытуемых, когда они воспринимают свою жизненную ситуацию как неудовлетворительную, угрожающую, невыносимую, конфликтную и не в состоянии самостоятельно справиться с ней. Holmes, Rahe пытались экспериментально определить уровень притязаний отдельных лиц. Они нашли, что "незначительные" изменения жизни были связаны с изменениями состояния здоровья у 37%, "средние" - у 51% испытуемых; "тяжелые" сопровождались заболеваниями в 79% случаев.

Эти взаимосвязи в особенности исследовались относительно инфаркта миокарда и рака. Если исходить из того, что часть злокачественных новообразований вызывается эндогенными вирусами, то снижение иммунной активности как следствие повышения функций коры надпочечников при психосоциальном стрессе могло бы стимулировать рост злокачественных клеток в организме. Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им. Сегодняшние теории резюмируются следующим образом.

У раковых больных особенно часто обнаруживаются:

• Ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента.
• Неспособность ракового больного открыто выражать враждебные чувства.
• Сохранение "пуповины" с кем-либо из родителей.
• Сексуальные нарушения.

Эти результаты, позволяющие установить отчетливую связь между психосоциальными факторами и возникновением заболевания, подтверждают высказывание о том, что при некоторых заболеваниях не только удалось "доказать значение психосоматических факторов, но и разъяснить важные вопросы патогенеза. Из этого, однако, нельзя сделать вывод о том, что мы ничего не знаем о многочисленных других заболеваниях, поскольку их психосоматические связи не имеют этиологического значения; мы можем лишь сказать, что они пока еще не были достаточно систематически исследованы".