Иштван Харди

ВРАЧ, СЕСТРА, БОЛЬНОЙ

К оглавлению

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Большие достижения современной научной мысли, технический прогресс, столь бурный в наши дни, неуклонно ведут и к постоянному совершенствованию медицинской практики, внедрению в нее все новых методов исследования, диагностики и лечения.

Углубленное же изучение биологических процессов (как в норме, так и в патологии) на различных - вплоть до субмолекулярного - уровнях в свою очередь требует сложной и разнообразной аппаратуры и все более конкретной специализации знаний.

Однако и необходимость узкой профилизации врачей, и введение большого числа параклинических методов исследования таят в себе известную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мышление сосредоточивается на патологии отдельных систем или органов, и такая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами.

Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными проблемы изучения человеческой личности, роли ее во всех областях жизни. Именно поэтому в наше время приковывают к себе все более пристальное внимание проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, с большим интересом встречаются специальные исследования, посвященные разработке тех или иных вопросов взаимоотношения врача и больного, лечащего и лечащегося .

Предлагаемая советским читателям книга венгерского психиатра, невропатолога и психотерапевта доктора Иштвана Харди как раз и акцентирует внимание медицинских работников на самых различных аспектах их общения с больным человеком.

Примечательно, что труд этот - плод долгих наблюдений и раздумий - выполнен практическим врачом, многие годы лечившим больных и в невропсихиатрическом диспансере, и в больнице общего профиля .

Не пытаясь пересказать содержание книги в целом, хотелось бы отметить главное: попытку автора проследить результаты воздействия на больного человека разнообразных - как положительных, так и отрицательных - психических факторов, дать характеристику всего того, что способствует или, напротив, мешает лечению, ускоряет или тормозит сложный процесс выздоровления.

В свете этих положений автор тщательно разбирает все оттенки переживаний больного человека, его отношение к своему недугу, к возможным последствиям его, подробно описывает все реакции больного на саму атмосферу лечебного учреждения, на поведение медицинского персонала, будь то лечащий врач, сестра, няня или работник аптеки, характеризует все вероятные взаимоотношения врача и сестры не только с самим больным, но и с его близкими.

В книге разбираются также такие важные вопросы, как значение оргаэации общего уклада поликлиники или стационара - того, что в наши я принято обозначать этикой и эстетикой лечебного учреждения, собственная и профилактическая деятельность медицинского персонала, не только врача, но и сестры в процессе лечения больного. В связи с этим надо признать правомерным введение автором термина - топологии с ятрогениями - «сороригении», обозначающего все те патологические реакции, которые могут быть вызваны у больного человека неправильным поведением медицинской сестры.

Подробно излагая различные аспекты чрезвычайно сложной и многогранной работы с больным человеком - то, что автор предлагает называть «психологией работы с больным» - он наряду с общими принципами этой деятельности подробно характеризует и все ее особенности в зависимости от того, с какими именно больными (взрослыми, детьми, престарелыми, страдающими психическими заболеваниями, туберкулезом, гинекологическими болезнями и т. д.) врач имеет дело.

Необходимо отметить также еще одно очень важное положение, заочающееся в привлечении внимания врачей всех специальностей к больным с так называемыми «малыми» формами психических отклонений.

Выдающийся советский психиатр О. В. Кербиков отмечал, что «малая», «пограничная» психиатрия «это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, ибо с больными, страдающими неврозами и психопатиями, «прежде всего встретится не специалист-психиатр, а участковый терапевт, участковый педиатр, школьный врач, врач сельского участка». Именно на таких больных автор совершенно справедливо обращает внимание читателя.

И, наконец, еще одно важное положение - постоянное подчеркивание и психотерапии. Подчас автор, может быть, даже гиперболизирует ее льтативность, но несомненная его заслуга в том, что он акцентирует мание врача - не всегда, как известно, в этом отношении достаточно явное - на важности и нужности психотерапевтических воздействий.

Тоже самое, вероятно, можно сказать и о некоторых повторениях, к которым иногда прибегает автор: как дидактический прием они весьма эффективны, ибо невольно фиксируют внимание на том, что так важно в действительности .

Итак, даже этот краткий перечень того круга вопросов, с которыми автор знакомит читателя, говорит о важности и нужности подобного исследования.

В то же время следует отметить, что не со всеми точками зрения нашего венгерского коллеги можно полностью согласиться, не все его положения безоговорочно принять. Это касается некоторых психоаналитических тенденций автора, выражающихся, например, в поисках у ряда больных чувства вины или трактовке отдельных соматических симптомов символических выражений психологических проблем личности. Отказ и применение иногда таких терминов как «аверзия» или «регрессия», равно, как и использование соответствующих объяснений (например, трактовка поведения и предсмертной оговорки Ивана Ильича при разборе рассказа Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича»).

Хочется высказать сожаление и по, поводу недостаточного освещения соответствующих работ наших отечественных авторов, тем паче, что к числу лучших традиций русской и советской медицины как раз и относится высокий гуманизм, особое внимание к личности больного человека.

Однако надо сказать, что все эти особенности не снижают главной ценности монографии, с которой будет полезно ознакомиться всем, так или иначе причастным к великому делу лечения больных, ибо она учит чрезвычайно важному: вдумчивому индивидуальному подходу к каждому больному человеку.

«Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», - эти слова, сказанные известным русским психиатром В. П. Сербским более чем полвека тому назад, предельно актуальны и в наше время. В этом еще раз можно убедиться, прочтя полезную и полную животрепещущих вопросов книгу доктора Иштвана Харди, рассчитанную не только на врачей любого профиля, но и на средний медицинский персонал.

Профессор М. В. Коркина

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Пока разрозненные мысли сложатся в единое целое, пока из них возникнет книга, они проделывают большой и долгий путь. Множество размышлений, собирание материала... и вдруг у той или иной мысли появляются сторонники, друзья, у нее вдруг вырастают крылья, а ее автору облегчаются совсем нелегкие «роды».

Эти строки я обращаю ко всем тем, к кому испытываю искреннюю благодарность и уважение: врачам и сестрам, ближайшим и почти незнакомым сотрудникам, у кого многому научился и которые во многом помогли мне своим поведением и советами. Прежде всего я благодарен моей сотруднице д-ру Маргит Шаги, моей главкой помощнице, своей самоотверженной работой до конца участвовавшей в подготовке и обработке материала и его систематизации. Особой благодарности заслуживает Бианкп Чепаньи, которая предоставила в мое распоряжение богатейший опыт 25-летней работы медсестрой и старшей сестрой, не раз помогала советами и рукописными материалами. Сама ее деятельность служит прекрасным примером того, как замечательно может использоваться психология в работе с больными. Я благодарю моего друга д-ра Андраша О. Вертеш за тщательный просмотр рукописи, за внесенные поправки и советы, а также Шандора Дёрньеи, оказавшего ценную помощь при составлении библиографии.

Я глубоко признателен и благодарен за тщательное научное редактирование книги профессору Ис Мадьяр, главному врачу Табору Райка, профессору Имре Херманн, а также докторам Петеру Хаос, Тамашу Халмош, Карою Лазар за советы относительно отдельных специальных выражений.

Книга предназначается для врачей и сестер. Быть может, отдельные разделы ее покажутся трудными, далекими от непосредственной области их деятельности. В таких случаях пусть они подумают о том, что это относится если не к сегодняшнему, то уж обязательно к завтрашнему дню, ведь тема, которой мы касаемся, часто заглядывает далеко в будущее.

Страницы этой книги будут полезны для всех, кто работает с больными людьми, кто считает своим призванием способствовать облегчению их страданий, их выздоровлению. Важнейшей целью психологии обращения с больными является углубление эффективности лечебной деятельности, использование многостороннего подхода к человеку с учетом всей его сложности. Человека нельзя рассматривать и в отрыве от окружающей его среды. В рамках этих важнейших зависимостей мы и стремились рассматривать при анализе темы имевшийся в нашем распоряжении материал современной науки.

Чувствую, что все, кто считают своим призванием борьбу с человеческими страданиями, охотно прочтут эту книгу.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА I .
ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИИ ОБРАЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ,
ОБЛАСТИ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ И ИСТОЧНИКИ

«Нужно лечить не болезнь, а больного».

(Гиппократ)

- Предубежденность против психологии.
- Психология обращения с больными: что нет и что - да.
- Понятие психологии обращения с больными.
- К кому обращена эта книга?
- Области применения и источники.
- Использование и вопросы изучения.

Совсем нелегко освещать проблемы психологии обращения с больными с точки зрения их связи с повседневной жизнью. Как и всякая отрасль психологии, имеющая практическое назначение, и эта подвержена самому различному сопротивлению. Многие смотрят на психологические явления как на музейную редкость, как на абстрактный продукт духовной жизни.

Другие ссылаются на чрезмерную занятость («На это у нас нет времени», «Сестре некогда заниматься подобными вещами» и пр.). Наиболее же часто наблюдается «психологическая скотома»: часто просто не замечают психологических явлений, абсолютно не интересуются ими. Многие склонны рассматривать человека в крайнем случае в свете его рефлекторной деятельности, они не верят в важность эмоциональных проявлений, в возможность их патогенетического воздействия. Они ведут себя вроде того исследователя, который, повстречавшись с невиданным до тех пор животным, установил: «Такое животное не существует».

А ведь с психическими факторами приходится считаться повсюду, особенно же в практике лечебной деятельности. Психология присутствует всегда и везде, даже там, где, кажется, ее нет. Вопрос состоит только в том, какая психология... Причины того сопротивления, с которым часто приходится встречаться по отношению к различным вопросам психологии в работе с больным, могут быть самыми различными [149,201], (см. стр. 254).

1. Подготовка врачей (и сестер) во всем мире прежде всего основана на изучении физики и химии, патологии и анатомии. Это и понятно, поскольку эти науки являются определяющими в дальнейшей деятельности врача. Однако недостаточность только этих знаний стала очевидной, во многих странах сейчас этому пытаются помочь, включая изучение психологии, психиатрии и психотерапии в число обязательных предметов при подготовке врачей. Иначе говоря, стремятся к тому, чтобы в формировании мировоззрения будущих врачей одинаково участвовали как знания тела человека, так и его психики.

2. По традиции человек лишь в том случае обращается к врачу, когда жалобы его носят физический характер. В соответствии с этим проводится и лечение заболевания. Кроме того, о своем соматическом состоянии говорить гораздо легче, чем, например, о чувствах, поскольку последние всегда касаются личностных переживаний.

3. Наш век -- век развития техники. На наших глазах бурно растет роль технической аппаратуры в работе поликлиник, больниц, институтов, клиник. А это способствует формированию механического, технического подхода как у лечащего персонала, так и у самих больных.

4. Недостаток времени, перегруженность работой, как правило, мешает нам более углубленно, с применением и психологических методов, заниматься с больными .

5. На взгляды врачей также оказывает свое воздействие и традиция: жалобы больных они стремятся разрешить путем обнаружения физических недугов, охотно устанавливают органические изменения. Психические симптомы оцениваются как значительно менее важные, чем соматические. (От терапевта, очень культурного человека, мне довелось однажды слышать: «...как можно заниматься подобными вещами», «...это не серьезно, психическое...»)

6. Для глубокого применения психологии на практике необходимо и постоянное повышение, совершенствование знаний в области психологии и психиатрии. А этого нам все еще недостает.

Для деятельности врача имеет очень большое значение та подготовка, которую он получает, однако, играют роль и такие факторы, как особенности его собственной личности. Неблагоприятно воздействуют на установки личности врача или сестры по отношению к психологии различные психические расстройства, потрясения, неразрешенные конфликты, переживания. Невротические особенности собственной личности в деятельности врачей и сестер могут стать источниками отчужденности, непонимания больных. Так, например, врач, страдающий переживаниями смутного страха, мучительного беспокойства, как раз не понимает больных, подверженных тем же психическим явлениям. Часто даже пассивных психологических знаний оказывается недостаточно: многие приводят цитаты из психологических источников, дают психологическое объяснение различным явлениям, и, несмотря на все это, их поведение противоречит действительности, они неспособны понять своих больных. Случается, что психологический материал используется механически: «находят причину» или даже «объясняют» ее больному... Если же такая «каузальная» терапия все-таки не помогает, обращаются к поискам «иных путей».

Кто в повседневной врачебной практике за данными статистики о заболеваниях видит не просто числа, а и задумывается над тем, откуда эти цифры появляются, без труда сможет сделать вывод о том, как велика роль психогенных воздействий. Если обратиться к заболеваниям психогенной природы, то можно увидеть, насколько поразительны статистические данные о них: подобные заболевания составляют в практике участковых (районных) врачей 25-50% всех заболеваний [16, 349], в работе клиник - 50% таких заболеваний [23].

Кроме того, и само соматическое заболевание действует на психику человека, вызывая различные опасения и страхи. И это -- в свою очередь -- может ухудшить течение основного заболевания. Поэтому очень важной задачей является изучение и учет всех тех психических процессов, которые происходят у наших больных, их переживаний, связанного с ними поведения и необходимых мероприятий при этом. Повсеместно приходится сталкиваться с проблемой отношений между лечащимся и лечащим, между больным и врачом, больным и сестрой. Но если психические факторы имеют такое универсальное значение в повседневной лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания, выявления, подхода к ним. Этой цели и служит наша работа, посвященная проблемам психологии в работе с больными. Само понятие психологии обращения с больными, область, которую охватывает эта дисциплина, ее источники и методы - все это вопросы открытые, не нашедшие должного освещения в литературе. Ниже мы и стремимся дать на них ответ.

Что же такое психология обращения с больными? Это означает не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанной с работой по уходу за больными. Работа и роль сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой, с товарищами по работе, с врачом, и личность амого больного и т. д.

Психологические зависимости в отдельных отраслях медицины удесятеряют число задач и в области обычного ухода за больными. Это подтверждается и специальной литературой. Как мы увидим позже, психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личной деятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справочниках по вопросам ухода за больными значительное место отводится использованию психологии в многосторонней деятельности сестры [288], тому, что целью ухода должно быть нетолько физическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.

Психологии обращения с больными сестер надо специально обучать.

К сожалению, в литературе для сестер все еще очень много таких книг, журнальных статей, которые по существу представляют собою упрощенные издания книг и статей, написанных для врачей. Но ведь сестра не «упрощенный» врач! А потому вместо материалов, написанных для врачей-специалистов, для исследователей, материалов, пестрящих сложными специальными понятиями, необходимо простое, ясное и доступное сообщение важнейших .для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер.

Ценность таких пособий для сестер возрастает, если они написаны увлекательно, легко читаются. Однако и такая литература может использоваться лишь до определенных пределов. Обычно разбирающиеся вопросы так или иначе затрагивают деятельность врача и не всегда могут использоваться сестрами, которые подходят к этим проблемам с иных аспектов, да и задачи и средства, методы их деятельности совсем иные.

С точки зрения сестер ошибка множества подобных кциг и статей именно в том и состоит, что они рассчитаны на врачей, учитывают особенности их профессии и подготовки, а потому мало полезны для сестер.

Методы и опыт часто невозможно перенести из области работы врача на сферу деятельности сестер, даже несмотря на то, что сферы их деятельности тесно связаны. Как об этом на основе богатого личного опыта писал известный венгерский врач Balint [16], методы психотерапии врачей-специалистов непригодны в деятельности участковых врачей, поскольку и условия и время работы их. различны, различны возможности, различны отношения между ними и больными и т. д. Напрасно районных врачей обучали самым современным сведениям о психотерапии, в своей работе они не смогли использовать их. Иное дело -- семинарские занятия, с обсуждением отдельных конкретных случаев. Принимая в этих семинарах личное участие, районные врачи прекрасно усвоили практические методы психотерапии, пригодные для тех условий, в которых они работают. Сами по себе ценные теоретические познания не могут быть механически перенесены на любую область практической работы с больными .

Глубоко разочарован будет тот, кто ждет от нас рецептов и правил, предписаний на любой случай. Естественно, мы стараемся указать на имеющиеся возможности, но далеки от того, чтобы втиснуть множество постоянно меняющихся явлений жизни в рамки искусственно установленных правил. Такого «психологического морального кодекса» невозможно представить себе ни в одной области жизни. Нет одинаковых сестер, врачей, больных и даже болезней. А потому и способы должны применяться индивидуальные.

Если мы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и сочетать свои наблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то и придем к тому, что составляет предмет и цель психологии обращения с больными: мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначале больные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи от районного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе изменения ситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связь последнего с личностью больного. После установления заболевания врач и сестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, отношения между врачом и больным, сестрой и больным вернее связь врач-сестра-больной. Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связана с психологическими, эмоциональными факторами. Как мы видим, одной из основ этой деятельности является умение понять больного. Все это способствует выработке метода обращения с больными, что, собственно говоря, включает в себя и наше поведение, и возможные наши реакции, и их проявления, одним словом, саму психологическую технику.

Обобщая вышесказанное, психологию обращения с больными мы определили бы так: это та практическая (отчасти прикладная) отрасль науки, которая занимается психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины находится вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения (отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом-сестрой-больным) [128].

Такое определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснения значения самого понятия. Во множестве зарубежных работ -- «Психология ухода за больными», «Психология для медсестер» и пр. -- психология и психиатрия даны в упрощенном, «разведенном» виде, до сих пор не было проведено попыток систематизации в этой области, дачи определений основных понятий. В соответствии с определением, данным выше, мы называем описываемую дисциплину «психологией обращения с больными» -- в отличие от привычного выражения «психология ухода за больными» [123].

В соответствии с определением: психология обращения с больными в значительной мере дисциплина прикладная, она использует огромный материал соседних областей психологии, медицинской психологии, психиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естественно, многое может быть просто перенято. Но в то же время многие перенятые сведения получают новое освещение. Переживаниями страха, смутного беспокойства интенсивно занимается и психология, и психиатрия. Однако такие переживания, возникающие во время нахождения больного на лечении (например, во время различных исследований, процедур), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения.

Вместе с тем, имеются и такие сведения и результаты, которые составляют особенность собственно психологии обращения с больными, ниоткуда не заимствованы ею. Таковы, например, наблюдения, полученные в ходе групповых семинарских занятий. Поведение сестер в отношении отдельных больных, специальные психологические, технические проблемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новых больных и пр. Значительную часть материала этой книги, посвященного амбулаторной деятельности (см. главу XV), составляют наблюдения сестер и проведенные занятия.

Давая определение основного понятия*, мы преследовали и ту цель, чтобы открыть дорогу дальнейшим исследованиям в этой области. По существу, каждая отрасль медицины имеет свою психологию обращения с больными, котор.ая подлежит глубокой и тщательной разработке (терапия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседований, наблюдений в соответствующих специальных медицинских учреждениях.

*На немецкий язык венгерское понятие "apolaslelektan" переведено как Behandlungspsychologie, ибо а) включает в себя вопрос об обращении с больными, б) психологию лечения их и, что вытекает отсюда, в) психологию физического ухода за ними, заботы о них в ходе лечения.

Методических исследований в Венгрии в этой области не проводилось и сообщений о них не публиковалось*.

*Автор начал свою деятельность в этом направлении в 1959 году, читая отдельные лекции, в 1960 году материал был обобщен, появились его статьи [123, 125, 128, 129, 130] и с 196.1 по 1963 год автор впервые читал курс лекций для медицинских работников.

У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, как и решением проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер множество таких, которые являются настоящими мастерами своего дела. Однако эти мастера работы с больными, эти виртуозы своего дела обладают замечательными способностями, практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Здесь можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководствоваться в своей повседневной работе. Даже и те специалисты, который располагают незаурядными способностями, прекрасной интуицией, могут углубить свою деятельность, сделать ее еще более эффективной, поняв основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, развитая техника работы не бывает врожденной. Все мы ежедневно подвержены опасности ошибок и делаем их (и немало!). Поэтому необходимо заниматься психологией своей личности, наших отношений к больным, психологией всей нашей деятельности.

Целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначается психология обращения, работы с больными? Кажется естественным, что прежде всего мы думаем здесь о сестрах, ибо они по существу проводят уход за больными. Говорят: «Сестра ухаживает за больным, а врач лечит его». Однако дело обстоит не совсем так, как говорится, потому что и врач ухаживает за больным, и сестра лечит больного. В ходе лечения врач очень многие мероприятия проводит через сестру. Таким образом, множество задач по лечению больных переходит от врача к сестре. Об этом свидетельствует и историческое развитие медицины, в ходе которого сестра получает все больше и больше задач, снимая с врача все большую и большую нагрузку. Когда-то, например, клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и инъекции делал только врач, сейчас это все делает сестра, более того, многие сестры проводят самостоятельно и трансфузии. Распределение работы между врачом и сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воздействовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, практика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен знать ее деятельность, цели этой деятельности и психологические взаимосвязи и значение.

Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у всего медицинского учреждения, где она работает, рамки данной деятельности и психологические точки зрения, связанные с этой деятельностью. И врач и сестра проводят совместную деятельность, общую работу, основанную на одних и тех же принципах. Иначе говоря, им обоим совершенно необходимо знание психологии обращения с больными .

Материал этой дисциплины может быть использован врачами и сестрами для дальнейшего усовершенствования, прекрасно применен на практике.

Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практической медицинской психологии.

В повседневной работе врачам и сестрам необходимы знания по поводу того влияния, которое оказывают соматические заболевания на человека в целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания оказывают помощь в выборе правильного тона работы с больными, помогают понять их, найти нужный метод подхода и обращения.

Психология обращения с больными нацеливает внимание и сестер и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение круга деятельности их. К сожалению, для врачей XX века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, механичности в работе [16, 34], к собиранию анализов. Специальные отделения т. н. «интенсивного ухода», «интенсивной терапии» доказали, что никакими даже самыми современными завоеваниями техники, никаким самым сложным оборудованием и аппаратурой невозможно заместить личной работы врача, его непосредственных отношений с больными. Без этого больной останется предоставленным самому себе несмотря ни на что [36]. И сестры часто думают, что точным исполнением возложенных на них конкретных обязанностей исчерпывается работа по уходу за больными Сейчас мы уже знаем, что этого далеко недостаточно (подробнее об этом будет сказано позже). Признание того, какую важную роль играют в процессе выздоровления личностные особенности больного - и соответствующие занятия с ним, - возлагает определенные обязанности на всех членов лечащего коллектива, в том числе и на сестер. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к исполнению механических манипуляций, следует освободить деятельность сестер, этих лучших помощниц врача, от доставшегося нам в наследие от прошлого обезличивающего «рабства» автоматизма. Как мы видели уже, повышение уровня их работы началось в области технического исполнения задач. А если будут широко распахнуты ворота перед деятельностью сестер, ведущих глубокую психологическую работу с больными, значительно повысится уровень всей их работы в целом.

Таким образом, можно сказать, что психология обращения с больными - это та общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность врачей и сестер, суть которой составляют знания в области обращения -с больными, и центром которой является умение найти ключ к личности больного человека, умение найти путь к созданию нужного контакта с ним.

Основные вопросы, на которых мы в дальнейшем остановимся, таковы:

Общая часть

Отношения между врачом и больным
Отношения между сестрой и, больным
Психология деятельности по уходу за больными
Психология работы по подготовке к различным исследованиям
Организация посещений больного близкими
Проблемы боли в свете психологии обращения с больными
Проблемы смерти в свете психологии обращения с больными
Проблема сна в свете психологии обращения с больными
Переживания страха и тревоги в свете психологии обращения с больными и пр.

Специальная часть

Психология обращения с больными в психиатрических учреждениях
Психология обращения с больными в терапевтических отделениях
Психология обращения с хирургическими больными
Психология обращения с больными в отделениях акушерства и гинекологии
Психология обращения с больными детьми
Психология обращения с больными в домах престарелых
Психология обращения с амбулаторными больными
Психогигиена и пр.

В общей части излагаются проблемы психологии непосредственного ухода за больными, поведения и обращения лечащего персонала с больными, отношений между врачом и больным, сестрой и больным, проблемы психологии медикаментозного лечения, боли, страха и пр.

Специальная часть содержит знания по психологии обращения с больными в различных отраслях медицины. На примере отдельных отраслей медицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источники отдельных заболеваний. Как мы уже отметили, на данном этапе пока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой отдельной области медицины. Мы думаем, что в любой области медицины вопросом будущего должно явиться стремление -- в соответствии с условиями данной области, данного лечебного учреждения и распорядка в нем, условий его деятельности -- разработать психологию обращения с больными данного профиля, практические мероприятия, необходимые для осуществления соответствующих требований на практике. Сам объем книги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря уже о множестве неразработанных, невыясненных вопросов. Наиболее подробно из всех отраслей медицины мы занимаемся психологией обращения с больными в области психиатрии. Причиной этого служит то, что проблемы, возникающие в работе с пациентами различных отделений соматического профиля (больными органических» отделений), чаще всего затрагивают вопросы медицинской психологии. Для решения же подобных проблем необходимы важнейшие познания из области патопсихологии и психиатрии и знание их взаимосвязей с психологией обращения с больными [149, 150]. Наряду с такими областями медицины, как терапия, хирургия и педиатрия, мы уделили особое внимание работе в домах престарелых и амбулаторной деятельности.

Перейдем к вопросу об источниках знаний по психологии обращения с больными и методах практической работы.

I. В богатой специальной литературе есть немало таких работ, из которых можно почерпнуть нужные сведения. Наиболее же ценные сведения дают:

А) Групповые собеседования, обсуждения, проводящиеся после соответствующей работы с больными. На таких групповых собеседованиях, проводящихся под руководством психиатра, психотерапевта или психологапедагога, сестры рассказывают о своей повседневной работе, о наиболее интересных случаях. Основное внимание при этом должно быть направлено на умение понять пациента в его болезненном состоянии, на впечатления и переживания сестры или врача (в случае, если речь идет о семинарах врачей), поведение, проявления, действия лечащего персонала [149, 343, 346, 351]. На таких семинарах занимаются и вопросами отношений между лечащим персоналом и больными, анализируя таким образом свое поведение и поступки. А в результате более основательного обсуждения оттачивается, развивается техника работы с больными, обращения с ними. На таких занятиях цитируются не отвлеченные мудрости, чуждые жизни, а проводится обмен опытом, впечатлениями, участники семинаров учатся технике психологической работы с больными, это по существу практические занятия по психологии обращения с больными.

Б) В отдельных лечебных учреждениях применялся и метод опросных листов, в которых были такие вопросы, как, например: каково ваше представление о плохом и хорошем больном? как вы представляете себе роль сестры? и пр.

В) Для исследования личности сестер при отборе лиц, наиболее удовлетворяющих требованиям этой профессии, использовались различные психологические пробы, тесты.

Г) Применялись и методы изучения малых групп. Так, например, занимались вопросом о составе отдельных палат, отделений. Многие исследователи составили особые карты формирования коллективов, групп больных, особенно в психиатрических стационарах.

Д) Анализировали наблюдения, описания, сделанные самими больными.

II. Сведения, заимствованные из смежных областей знаний:

А) Сведения из медицинской психологии. В наши дни понятие медицинской психологии трактуется и применяется в двояком смысле:

1. Медицинская психология, и прежде всего ее невропсихиатрический аспект, основаны на данных физиологии и патологии нервной системы и широко применяются на практике [149, 179, 228].

2. Все шире распространяется понятие медицинской психологии как психологии врачебной практики. Психология, толкуемая в этом смысле, ценный помощник в работе всех, кто стремится к использованию психологических зависимостей в своей деятельности [9, 16, 149, 151, 252].

Б) В психиатрии накоплен очень богатый и ценный материал наблюдений, который при необходимости может использоваться во всех областях медицины. Очень важны в этом отношении, например, сведения относительно агрессивных больных, расстройств сознания, трудовой терапии и пр.

В) Наблюдения, проводимые в ходе психотерапии, подобно микроскопу показывают все тончайшие эмоциональные нити в отношениях между врачом-сестрой-больным, всю сложность их, все ловушки на этом пути .

Психотерапия множеством применяемых в ней методов предоставляет возможность для более глубокого понимания эмоциональных особенностей и связей, сформировавшихся в ходе заболевания. Если под психотерапией мы понимаем методические, систематические, прежде всего словесные занятия, основанные на научной теории, то такая психотерапия является исключительно задачей врача, причём специалиста в этой области. Однако психическое воздействие, воздействие психотерапевтического характера оказывает и сестра, например, в ходе выслушивания больного (см. главы II, III), в связи с этим и она может проводить важные наблюдения.

III. Большое значение имеют и наблюдения врачей и сестер над своими собственными болезнями и за отношением к ним во время этих заболеваний.

IV. Данные социальной психологии представляют много интересных наблюдений в области общественных связей, динамики небольших групп, поведения отдельных коллективов с точки зрения здравоохранения. Как всякая наука, находящаяся в начальной стадии развития, она часто помогает освоить отдельные вопросы путем выяснения определенных понятий, дачи новых формулировок с новых точек зрения.

Искусство часто опережает науку. Есть не одно такое произведение литературы, на основе которого можно глубоко познакомиться не только с миром больного человека, но и с проблемой обращения с ним и его лечения.

Целесообразно остановиться здесь и на вопросе о практической ценности этой работы. Трудно переоценить опасность догматизма и вульгаризации в нашей работе. Как уже говорилось, все, что здесь написано, не "может быть просто перенесено в повседневную практику и использовано, как хороший «психологический рецепт». Это понятно, поскольку, как известно, два человека не могут делать одно и то же дело одинаково. Различны обычно и условия и возможности деятельности в различных учреждениях. Тот, кто пытается без учета обстановки, конкретных условий и возможностей осуществить на практике заимствованные из книги «рецепты», обязательно придет в столкновение с реальной действительностью. Догматизм в психологии представляет огромную опасность, поскольку тот, кто применяет теорию без ее конкретного обоснования, лишь укрепляет лагерь врагов науки, занимающейся человеком, а не умножает число ее друзей и сторонников.

Подумаем только о подготовке будущих врачей. Студент изучает терапию, сдает по ней экзамены, но работать терапевтом, применять свои знания на практике он не может, как не может он еще оперировать после сдачи экзамена по хирургии*. Для этого необходима длительная практика под руководством соответствующего руководителя. Экзамен по специальности также является лишь первым камнем, заложенным в основу будущего высокого здания познаний и опыта.

*В Венгрии врачи после окончания университета (6-летнее обучение) проходят особую специализацию (4 года), после чего сдают экзамен и становятся врачами избранной ими специальности: гинекологами, хирургами и т. д. (Прим. пер.)

Ну а сестра? Она получает специальность на основе хотя бы трех лет повседневной практической работы с больными, но и после этого считается новичком в своем деле.

Все это заставляет задуматься, прежде чем осуществлять на практике изложенное в книге. Наиболее целесообразным мы считаем метод семинарских занятий, о котором говорилось выше. Под соответствующим руководством, посредством обсуждения повседневной деятельности сестры знакомятся на этих семинарах с практическим применением психологии в работе с больными. Это такой метод, который лучше всего позволяет избежать ошибок в работе.

Естественно, тот, кто внимательно прочтет эти строки, кто найдет в них подтверждение своим действиям, что-то позаимствует из книги, сделает уже нечто полезное для своей повседневной работы. Однако учиться нужно прежде всего в ходе наблюдений за больными, в ходе выслушивания их. Giorgio Baglivi, итальянский анатом, еще в XVIII веке писал: «Больной -- лучший учебник».

ГЛАВА II.
БОЛЬНОЙ И ВРАЧ

«Врач -- тот единственный человек, которому мы, не смущаясь антиаргументами критичности, смеем все говорить о себе.»

(Hanna Moore)

«Врач и сам лекарство».

(Mihaly Balint)

- Болезнь: ее роль в отношениях между личносьтю и средой.
- Болезнь: актуальные опасения, пережитые впечатления, связанные с ней.
- Реакция на заболевание: изменения настроения, отрицание факта болезни.
- Каковы же хронические больные ? Несколько слов об агрессивных больных. -
- Фазы лечебной деятельности.
- Ход врачебного обследования.
- Отношения между врачом и больным и их варианты.

Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачебной деятельности -- на больном человеке.

Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжительными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, протекают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, привычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной средой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую представляет для него заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности) Значительной нагрузкой -- особенно, если больной попадает в больницу, -- является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, дети -- от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей, она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же отдаляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху.

Им очень нехватает деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому («Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?»).

Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы -- на время или окончательно -- подвергаются опасности.

Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: «Что со мной будет?». Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опасений и страхов.

Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.

Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим позже -- см. главу XIV --, больные очень легко отыскивают «подобные случаи» для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая, незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, «овладеть» ею. Новое, неизведанное он связывает с уже известным, пережитым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании, а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы [118, 119].

Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызывает страх и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмешательства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психическое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень часто приходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства, связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействие на психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по поводу фимоза и т. д.

В результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся слепоты, подверженные головным болям -- опухоли мозга, а при болезнях желудка и кишечника -- рака. Страхи и тревогу вызывает и патологическое состояние само по себе: «Вынесу ли?» «До каких пор это может продолжаться?» В других случаях на передний план выдвигаются опасения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболевания: «Таким и останусь?» (например, при возможности эстетических последствий, возможностях уродства), «Смогу ли потом работать?» (подобные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшего воспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет восстановлена способность кисти к очень тонким движениям); различные опасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными отношениями (например, страх потерять женственность в результате ампутации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться, больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых нелепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может даже впасть в ипохондрию.

Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больные часто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они «сами виноваты», где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействием заболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда даже за те «проступки», «ошибки» и «легкомысленные поступки», которые были совершены еще в детском возрасте (например, онанизм, «легкомысленное поведение» и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: «Почему же это со мной происходит, чем я это заслужил?». Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычной среды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новую обстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвестных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, иной образ жизни .

Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание часто способствует возникновению депрессивного состояния, подавленного настроения, например, послеоперационное состояние, хронические заболевания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других случаях, наоборот, можно встретиться с эйфобией. Часто нас просто потрясает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним только о некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например, гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведение отдельных невротиков, у которых появление соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше не стоит заниматься, поскольку «обнаружена настоящая причина бед».

После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на психически больных.

Люди, чаще подверженные заболеваниям, с большим смирением и спокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те больные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль, например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую судьбу [4].

Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу, где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].

Очень важно знать те реакции личности, которые формируются во время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами, только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX) .

При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.

Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, отказывалась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы: «Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?» Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, состояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает факт наличия болезни у ее близкого, то -- как если бы ничего не случилось -- строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к самостоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным проявлением отрицания и принятия факта заболевания .

Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболевания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противоположность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным отрицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.

Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам, выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной литературе в связи с возникновением подобной реакции при различных заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболевания считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий параличом левой руки, заявляет: «Левая рука у всех менее ловка, слабее правой.. . » Известна и такая форма проявления отрицания, как смещение фактов во времени: «Раньше был больным, но теперь уже поправляюсь...»

Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздействием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой проблемой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты, касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состояний.

Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: «Отец никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно чувствовал себя...» Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам, в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на это, спрашивают: «Но ведь, правда, он нормальный ребенок?» Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: «Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?».

Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу, поскольку «Не могут установить, что у ребенка за заболевание» или, как они говорят, «Не могут полностью выяснить картину заболевания» и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который, несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь, страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в течение многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости .

Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружающих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем «Выдержит ли жена операцию (его операцию!)?» Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.

Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы тот обследовал ее, ибо и «у нее те же самые жалобы» [337], или же наблюдавшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).

У хронически больных наблюдаются более глубокие психические изменения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы выздоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет надежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожиданное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между надеждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.

Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствительным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной это выразил так: «...все равно придет конец миру...» И наоборот: больные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.

Обстановку в больнице они знают «как свои пять пальцев», им всегда все известно лучше всех. Они здесь «старики», у них на все здесь больше прав, чем у «новичков». То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате поперечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося перевести его отсюда, ибо здесь «о нем не заботятся». Внешне же больной оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.

У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психическими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тревога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями регрессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем развитии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себя словно дети, дети же -- соответственно уровню более раннего возраста.

Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие проявляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если предоставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).

Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со звона в ушах («словно поезда отправляются»), головокружений, а затем появляются и головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью, чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоящей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте, вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, заболевание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе «Страус защищается»: «Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"»; и отмечает, что больные такие «... не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболевания». (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем старом произведении, где писалось об удалении «центра страха смерти» около мозжечка и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: «... обратно уже понесут в урне..., а это уже не подлежит таможенной пошлине ...». Как только полностью формируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины: «Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче ...».

В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не иначе как о «председателе военного трибунала», а себя как «приговоренного в тюрьме Синг-Синг».

Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфантильное поведение: «Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят: это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши, лежа с открытыми глазами, мечтают наяву».

Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными переживаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала заболевания [295].

Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя очень вредно -- забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они служат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.

Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей, так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, забот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся в «роли больных». Именно для предотвращения окончательного оформления этой «роли» и служат поддержание психической активности больного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими задачами психологии работы с больным, его терапии [49].

С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проблемой агрессивных больных (см. еще стр.115). Агрессивность у больных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выражаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости, завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже задиристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро выступает против «несправедливостей», причем в такой форме, что к нему с правом можно применить венгерскую пословицу: «Кто так обижается, тот неправ». Может случиться, что больные слишком формальны в своем поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.

Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос, на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обидчивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их, непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы, можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: «...никто ничего не делает..», «...жизнь идет дальше...», «дядя тоже умер от этого».

Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно предполагать, что личность, психические факторы играют роль не только в выздоровлении, но и в ухудшении состояния больных, более того, даже в становлении хронического характера заболевания [173]. Болезнь и связанное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это положение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности, в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конечности больного, а терпящего, страдающего человека, (Frank), который во всей сложности своей личности страдает от заболевания.

Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естественно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные, чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно определить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.

Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протяжении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе времени лечения):

1. Премедицинская стадия.

Медленно подкрадываются или с трагической внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы, мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появляются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось? Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фантазирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родственников. Картина болезни еще не .развернулась, повседневным явлением в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени посещения врача. Основой такого поведения и является реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболеванием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки раннего диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгеновские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания решен, то наступает в его развитии следующий период.

2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.

В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непосредственных отношений между врачом и больным. Классическое психотерапевтическое описание отношений между больным и врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером на данном этапе, примером может служить также деятельность венгерского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятельности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен, чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной деятельности, который вызывает наибольшее число проблем.

3. Стационарный этап.

Как и в поликлиниках, в больницах есть все возможности для проведения дифференцированных исследований на высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянным контролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносторонних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Часто больного попросту «теряют» в лабиринте исследований. Технически исследования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате множества этих обследований у больного часто нет «хозяина», он никуда не относится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и где до сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики, там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получает такого «хозяина». Опыт медицинской психологии прежде всего накоплен в результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источниками служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях. Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обращения с ними, также в основном черпают данные из этой области медицины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадии лечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Одновременно это и ограничивает действенность этих данных, их практическое использование.)

4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющего лечения.

На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. Пожалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процесс заболевания не завершен, то следует контроль участкового или другого врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчинены друг другу.

Современный медицинский подход стремится к углублению единства последних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким образом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.

Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим их персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачом и больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения, возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным и наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности .

Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача .

Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучи врачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.

Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больном и его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо другой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больного лишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное представление о возникновении и развитии заболевания. (В определенной степени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенный же для консилиума специалист может оказать помощь только в том случае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений над больным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленный вопрос -- хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильной постановке вопроса консультирующий врач может получить представление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным, и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенно важно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными словами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимопонимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленный вопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменом впечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума.

Работа врача проходит три основных этапа: 1. выслушивание жалоб больного, 2. обследование и постановка диагноза, 3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем начальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячи вопросов и сомнений: «Чем он болен?» «Что с ним будет?» «Официальным» методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своими знаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего врача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логический в целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но недостаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросами рассказ больного [16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играет огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике врачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопросы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставить правильный диагноз органического заболевания. В выяснении характера заболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развития заболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, временной связи между различными событиями в жизни больного и его жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно дать больному возможность свободно изложить все, что он хочет сказать врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи, связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно, не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благоприятное воздействие на формирование соответствующих отношений между больным и врачом.

Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можно глубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понять протекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна быть резонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказ больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.

В повседневной жизни даже выражения, которые используются больными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если этого не происходит, они обычно жалуются: «Даже не выслушал». Как правило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.

В других случаях обвинение еще более тяжелое: «Даже не обследовал».

Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться, или же что не было проведено различных лабораторных исследований, но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное внимание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В результате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны его проблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил: «Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу не обследовали».

И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, его обследование. В результате работы врача вырисовывается картина заболевания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки, поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятрогенным представлением о заболевании*. Объективному представлению, создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление больного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.

*Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встречаемся и с другим толкованием понятия «ятрогенная картина заболевания» в медицинской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ятрогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.

Эти представления больного и называют аутогенным представлением о заболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, на основе испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него создается представление о собственном заболевании. В соответствии с этим сложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Большинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и больным возникает как раз потому, что странные представления больного, его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач, получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это, может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который, предъявляя свои жалобы, «невольно предлагает» врачу симптомы своего заболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнуть должная связь между ними, необходимое «согласие» [16]. В истинном диагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мы увидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в данном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так и всей его личности, а также включает в себя представление о болезни, созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чего страдает больной, в чем он просит и ждет помощи, - это и есть истинный диагноз.

При установлении заболевания большое значение имеет и сообщение диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных случаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствующие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному всегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории медицинской науки можно найти множество примеров такого такта, искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возможности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употребления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять, что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следить и за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходимость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседовать с родными больного, в других случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно, «правда должна дозироваться небольшими порциями». Может случиться и так, что придется взять свои слова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его контакта, сотрудничества с врачом.

В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Известный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правом сказал: «врач и сам лекарство». Именно поэтому большого внимания заслуживает личность самого врача, служащая основой его «лечебных свойств». Гармоничность личности врача, приветливость, высокая культура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздействия на больного. Личный подход его к различным вопросам, чувства, желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все это тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которые не вы полняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.

Больные -- особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины в связи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказывает его личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие при различных обстоятельствах.

При хорошем контакте с врачом больной любит своего «исцелителя», верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду с простотой и искренностью своего поведения больные часто выражают свои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его при обращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и «главный врач» и «профессор», часто и ассистента называют «профессором», тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача надолго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваиваются им, что становятся органической чертой его личности. При хорошем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый вид терапии оказывает лучший эффект.

Отношение больного к врачу может быть даже «воинственным», более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.

Но не всегда те больные, которые проявляют себя подобным образом, настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишь о том, что различные виды напряженности, различные аффекты таким путем получают разрешение, «выход». Обращение с такими агрессивными больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр. 116). Часто такое «плохое отношение» к врачу ничем не хуже, чем вышеописанное «хорошее».

Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохой контакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае административно-холодного, официального метода работы с больными, механического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит недостаток времени. Коренным образом противостоит такому методу работы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человека как личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связанных с болезнью, но и как сложного единства.

Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.

Частая смена врача больными [33] -- признак недоверия. Неисполнимые требования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но успокоение не приходит. «Уже все испробовали, но ничто не помогло», вот типичная жалоба в таких случаях. Такими «кочевниками» обычно являются невротики.

Известна и противоположная этой форма отношения между больным и врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.

Случается, например, что больные безо всякой на то причины без конца ходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу.

Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишь актуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними отношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. В эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в контакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобретенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизнь страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача именно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания не оправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испытывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) -- любовь, ненависть, -- могут проецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть, собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять больного, увереннее вести себя.

Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегда даны, они могут изменяться под воздействием различных факторов: более тщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. При хороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошая терапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшают отношения между больным и врачом.

Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии работы с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны, врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятельностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соответственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значимость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологического воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою самостоятельную работу, является и участницей связи между врачом и больным, в благоприятных случаях она способствует формированию этих отношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестра это осуществляет, мы займемся в следующей главе.

ГЛАВА III.
СЕСТРА И БОЛЬНОЙ

«Любовь и забота - лучшее лекарство.»

(Парацельс)

-Трудности в работе по уходу за больными.
- Механическая деятельность сестры: уход за больным без внимания к нему.
- О контакте между сестрой и больным.
- О важности основных навыков ухода за больными.
- О стиле работы медсестры.
- Отдаленность, доверие и вопрос обращения к больному.
- Как можно понять больных? О способах создания контакта между сестрой и больным.
- Искусство выслушивать больных. Сообщения больных.
- Личность медсестры.
- Важнейшие вехи связи между больным и сестрой.
- Сестра как воспитатель.

Часто можно слышать от возвращающихся с работы в больнице или поликлинике медсестер жалобы на усталость: «Я очень устала», «Так много сегодня было работы». Действительно, трудная работа, подчас чрезмерная нагрузка вызывают усталость. Множество статей сообщают результаты исследований, проведенных в этой области. Не раз проводились различные исследования деятельности сестер, их административной нагрузки, даже километры того пути, который им приходится совершать за день, количество проделанных шагов. Если попристальнее присмотреться к такому «тяжелому дню» работы сестры, то можно установить, что, как правило, такие дни приходятся на периоды, когда в больнице или поликлинике особенно много «тяжелых больных», работа с которыми, естественно, совсем непроста. Не раз можно наблюдать, что усталость, раздражительность вызывается не количеством выполненной работы, а той эмоциональной нагрузкой, теми стычками, столкновениями, спорами или необходимостью сдерживаться («сколько раз приходится смолчать, проглотить обиду» и пр.), которыми работа сопровождается.

После такого тяжелого рабочего дня нередко сестра еще и получает выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь она считает, что «сделала все возможное... », и внешне это и в самом деле так.

Старательная, прилежная сестра действительно «делает все возможное».

И все-таки в ходе ее работы в отделении часто могут возникнуть обиды, споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой проблемой для врача и сестры может явиться нетерпеливость, беспокойство больных во время ожидания приема. Что же является причиной всех этих затруднений? Здесь можно думать о влиянии самых различных факторов. Прежде всего остановимся на роли контакта между сестрой и больным.

С развитием медицинской науки постоянно развивается, растет и роль сестры, значение ее деятельности. Теперь для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонаучными, а также техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, ее деятельность чрезвычайно многосторонни. Это видно и из различных отчетов [86]: приготовление различных блюд и напитков для больных, кормление беспомощных больных, их купание, заправка кроватей, различные другие задачи по гигиене больных*, прием больных в лечебное учреждение, их выписка, и наконец, но не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромная административная работа и пр. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными, бесед с ними остается очень мало времени. В современных лечебных учреждениях самыми различными организационными мероприятиями и преобразованиями стремятся изменить такое положение: этой цели служат и центральный стерилизатор, и использование особого персонала для организации кормления больных, особого вспомогательного персонала для физического ухода за ними и пр. Однако несмотря на все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидим позже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы быть освобожденными от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих кощентрированию внимания на главном, направлению всей энергии на действительно важные задачи по уходу за больными, на занятия с ними.

*Как видно из вышеописанного, в Венгрии пока еще сестрам, как правило, приходится выполнять и все те задачи, которые в Советском Союзе составляют деятельность санитарок. (Прим. пер.)

Различные преобразования в области обучения, подготовки сестер также служат цели организации их деятельности на более высоком уровне, цели получения ими более высоких знаний. После двух лет общей подготовки в особых учебных классах они проходят пр-актическую подготовку [86]. При такой системе подготовки различают «сестер-учениц» и «сестерпрактиканток». Однако во многих местах подготовка сестер все еще, к сожалению, напоминает прежнюю систему подготовки подмастерьев: будущих сестер заставляют вызубривать теоретические знания и допускают после этого к работе, так что на первых порах они способны выполнять лишь самые примитивные задачи по уходу за больными.

В Венгрии также проведено много интересных и ценных начинаний в этой области, например, организованы средние учебные заведения по подготовке сестер. Наряду со все более высоким уровнем общей подготовки для сестер организуются и курсы усовершенствования, различные семинары.

Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами их обязанностей [20, 128, 340, 343, 345, 346], то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном по всему миру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центре работы по уходу за больными стоит деятельность самой сестры, сам используемый ею метод. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, проведением инъекций, измерением температуры больным и пр. Возможно даже, что все это проводится как нельзя лучше, только во всем этом отсутствует сам больной. Эта механическая обезличенность работы по уходу является наибольшей опасностью для создания контакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятельности стоит сама работа сестры, а не больной, на которого она направлена.

Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больным официальные, формальные и очень холодные. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, однако большинство жалоб, столкновений, различные виды напряженности наблюдаются как раз при такой бездушной работе, в результате неблагоприятного психологического воздействия на больных.

С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее деятельность, ее отношение к больному оказывают на него постоянное воздействие, поэтому психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем психологии работы с больными, на которой следует остановиться особо.

Из каких нитей создается эта связь с больными? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть утраченное здоровье, равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые оказывают ему в этом помощь, лечат его врачи, сестрыТаким образом, само создавшееся положение, в котором жизни больного угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, деятельности сестер, занятий с больным создаются самые различные эмоциональные связи, способствует их возникновению и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, даваемые ему советы, руководство его поведением, деятельностью во время болезни оказывают нужную помощь. Связь, отношения между сестрой и больным является частью тех связей, той атмосферы, что необходимы в любом лечащем коллективе, частью общей взаимосвязи, которая возникает в процессе лечебной деятельности между врачом-сестрой-больным. В рамках связи между больным и врачом происходит основная деятельность, связанная с лечением больного. Это оказывает соответствующее воздействие и на деятельность сестры. Если между врачом и больным создались хорошие отношения, тесный контакт, то и работа сестры становится гораздо легче.

Естественно, для этого необходимо и то, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии.

Если атмосфера лечебного учреждения здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, действительно становятся очень близкими им. В таких лечебных учреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской доброте врача, о материнской любви и заботе сестер и пр. (4, 149]. Очень многие исследователи особо подчеркивают материнскую роль сестры среди больных. Среди сестер можно встретить немало таких, о которых и сами больные говорят не иначе, как о «маме» [65]. Нередко любовь больных к сестре доходит до обожания, в ней видят идеал, достойный подражания.

Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестры женщины избирали в дальнейшем для себя эту благородную профессию [72].

Несмотря на то, что мы прежде всего указали на ограниченность механической, рутинной деятельности по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания в этой области. О психологии работы с больными, обращения с ними можно говорить лишь имея в виду глубокие профессиональные навыки сестры и знания ее относительно физического ухода за больным.

Это является основой контакта между сестрой и больным, потому что именно физический уход за больным служит наиболее существенной нитью, связывающей больного с сестрой/Добросовестная работа сестры, проведенная на должном профессиональном уровне, повышает уверенность больного в выздоровлении, да и не только его уверенность, но и действительно объективно содействует его выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой деятельности. Удовлетворение физических потребностей больного, тот метод, которым сестра удовлетворяет эти потребности, и служат непосредственным переходом к благоприятным психическим воздействиям, к наиболее эффективному лечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, и связи, возникающей между ними.

Забота и внимание Жизненно важны и физически и психически, эти )две сферы воздействий просто невозможно резко отделить друг от друга.

Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, еще более остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность этих ожиданий часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости боль,ных. «Друзья познаются в несчастьи» - эта пословица также свидетельствует о том, что только в трудной ситуации выясняется, кто остается с нами, от кого можно получить наибольшую поддержку и заботу. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее забота и любовь проявляются как в словах, так и в делах. Кроме фактов ее деятельности о многом говорит и стиль работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, одно и то же слово может быть произнесено самым различным образом, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в данном случае ожидать от сестры, в какой степени проявляется ее забота о нем, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость вот составные элементы хорошего стиля работы, в них и выражается заботливость, внимание и любовь сестры к своим больным. В работе сестер очень часто «как» бывает значительно важнее, чем «что».

Необходимо особо остановиться и на вопросе о степени контакта между сестрой и больными. Методы, формы проявления заботы и любви зависят от сестры, от больного и от ситуаций, в которой проводится деятельность по уходу за больным. Очевидно, что забота и любовь сестры по-разному проявляются в случае, если больной -- десятилетний ребенок, сорока-летний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми, зависящими от больного, формами поведения, которые допустимы или необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживанию, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому нужен постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакцией на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда же наиболее приблизиться к нему, возможно, устранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратившись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, ее замечаний, свидетельствующих о внимании, ее доброй улыбки. В других случаях целесообразными оказываются такие действия, как поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб больного, взять за руку, когда он чего-то боится.

Все эти действия, связанные с уходом за больнымодновременно являются и проявлением внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и контролируя самое себя, она работает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой.

И здесь очень важным фактором является доверие, вера в выздоровление. Больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности: знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья .

Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Если же у него есть сомнения относительно лечащего персонала, то эти сомнения находят свое выражение в самых различных требованиях больного: он требует особых исследований, созыва консилиума, приглашения специалистов, «дорогих заграничных лекарств». Предложениям, начинающимся со слов «А не надо бы?...», нет конца. Такой больной постоянно зовет сестру, часто звонит, чтобы убедиться, что его не оставили одного, что на него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверенным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слово воспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлетворение просьб больного, опаздывание сестры, заставляющей ждать себя -- все это усугубляют у больного чувство беспомощности, зависимости.

Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. Они всегда могут рассчитывать на нее. Сестра не должна быть капризной [240]. Она всегда должна находиться там, где в ней есть потребность, и никогда не должна отягощать больных своим присутствием .

Умение хранить тайны больных также усиливает доверие. Часто сестры не обладают этим умением, рассказывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелобольных, тем самым вызывая страх и беспокойство [295].

Сплетни, фамильярность, дурной тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больными, мешают контакту с ними в ходе лечебной деятельности.

Не менее существенным является и проявление уважения к больному.

Это начинается уже с обращения к нему сестры. Те больные, которые представляют собой лишь «номер», которых иначе и не называют, как «троечка», «пятерочка» (имея в виду номер кровати в палате), с правом могут чувствовать себя обиженными и униженными. Человек никогда не должен быть отвлеченным номером, ни в какой сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и оценка больных пусть даже в официальных беседах медицинского персонала между собой как медицинских случаев: «этот 22-летний больной с аппендицитом», «30-летняя нуллипара» и пр. Вопрос представляет и то, кого из больных можно называть «тетями» и «дядями». Вполне возможно, что для 19-летней сестры 40-летний больной -- «дядя», а 42-летняя больная, мать троих детей, --«тетя»*. Часто больные на это не обижаются, но может случиться и так, что 42-летняя больная, мать троих детей, страдающая заболеванием сердца, свяжет такое обращение к ней со своей болезнью, будет думать о том, что для нее все кончено, что она стара, сломлена, близка к смерти, раз уж к ней так обращаются. Очень осторожными нужно быть и при использовании уменьшительных и ласкательных обращений. Никогда нельзя забывать о человеке, к которому обращаемся, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать ему почувствовать, что действительно уважаем его и ценим.

*В Венгрии нет отчества, а потому существует множество иных форм обращения, характеризующих различные оттенки отношений. (Прим. пер.)

Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необходимость понять больного. Не только в психологии больного, но и в деятельности по уходу за ним неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни или что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если ясно видим его страхи, надежды, сомнения и доверие. Очень полезно познакомиться с особенностями личности больного, знать, чем он занимается, каковы его личные данные. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития, образованность больного. Вполне естественно, что к каждому больному должен быть сугубо индивидуальный подход, который учитывал бы все особенности именно этого человека. Не зная личности больного, мы очень многого не сможем понять. Это можно видеть и на основе приводящегося ниже примера.

Больной, находящийся на исследовании по поводу жалоб на боли в желудке, неожиданно становится беспокойным, когда в его палату помещают пожилого, тихого больного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий, спокойный пожилой человек беспокоит молодого образованного больного, чем мешает ему. Сестре удается выяснить, что молодой человек, страдающий невротическими болями в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, который умер при симптомах паркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Его заболевание началось так же, как у соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постоянно терзавшего молодого человека.

Однако приближение к больным на основе уровня их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно.

Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности «вжиться» в их страдания, как можно полнее разделить их [149, 314]. Когда-то один нищий, собиравший милостыню на Большом кольце в Будапеште, воздействовал на людей тем, что повесил на шею себе дощечку с надписью: «Представь себя на моем месте».

Врач или сестра, работающие в море страданий, подвержены огромной опасности стать бесчувственными, «окаменеть», очерстветь, смотреть на страдания людей с точки зрения профессиональной, механически; рутинно стремясь утолить их. Определенный эмоциональный отклик, сочувствие важны и необходимы, чувствительный отклик на боль и напряженность, на надежды и безнадежность у больных делают лечащего врача настоящим мастером своего дела.

Все вышесказанное одновременно представляет и те основы, на которых должны строиться отношения междусестрой и больными. Все это необходимо прежде всего в работе с больными, порученными заботе сестер.

С больным, который чувствует себя чужим, попав в стены больницы (или поликлиники), необходимо установить контакт. Этому могут способствовать и повседневные привычные формы деятельности: взаимное знакомство, знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный учет больших или меньших запросов больного и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача [16, 17, 18, 48]. Венгерскую пословицу: говорить -- серебро, молчать золото, мы осмелимся дополнить тем, что слушать -- бриллиант [67].

Овладеть искусством слушать очень ценно. Больной говорит, сестра молчит и слушает. Это лишь первый шаг. Сестра должна научиться слушать с интересом, соответственно реагируя на услышанное. Она должна удобно расположиться, по возможности поближе к больному, должна помочь ему рассказать о его заботах, беспокойстве и опасениях. В таких случаях оказывает помощь даже то, как сестра сидит во время рассказа, насколько естественно она себя ведет; играют роль и умело заданные вопросы, и утвердительный кивок головы, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент и постановка таких вопросов, обращение к таким проблемам, которые нас интересуют. Все это помогает нам познать внутренний мир больного, способствовать ослаблению его напряженности. Как это принято говорить, больной изольет душу, и это принесет ему облегчение. Существует множество мелких приемов, видов целесообразного поведения, которые могут быть использованы в ходе таких занятий с больными [149]:

1. Можно повторить отдельные предложения, сказанные больным, хотя бы, например, в вопросительной форме: «Значит муж причинил вам такую боль?» или «Это из-за него вы хотите выписаться раньше времени?»

2. С помощью вопросов можно выяснить и саму проблему: «Если вы вернетесь домой раньше времени, все будет в порядке?»

3. До тех пор, пока сестра не представляет себе проблему во всей ее полноте (и, возможно, не беседовала о ней и с врачом), то лучше следует молча слушать больного, не; выражая своего мнения.

4. Можно задавать вопросы относительно семейных проблем, что оказывает больному помощь при разрешении трудных вопросов: «Что же в таком случае будет с детьми?»

5. Не законченным предложением можно привести больного к какому-то выводу, заставить его закончить мысль: «Значит, когда пойдете домой, то... »

6. В ходе беседы могут быть вскрыты и те чувства, которые составляют фон проблем: «Это беспокойство и нетерпение делает невозможным пребывание в больнице».

Еще можно добавить к этому, что:

7. Могут быть поставлены вопросы, подняты проблемы, выдвинуты новые темы для обсуждения, которые способствуют активизации больного, «развязывают» ему язык, таким путем от более легких вопросов можно перейти к более глубоким проблемам. Можно начать беседу, например, с вопросов воспитания детей, ведения домашнего хозяйства и пр.

Все это, естественно, технические возможности, использование которых зависит от образованности, интеллигентности сестры, от местных обычаев и возможностей. Однако в любом случае наиболее важным и ценным является выслушивание больного. Если такая беседа с больным проходит должным образом, больной успокаивается, его внутренняя напряженность снижается. Могут быть выявлены мучающие больного страхи, чувство неуверенности и пр. Одной из важнейших задач в области психологии работы с больным является рассеивание страхов, беспокойства больных, а если это невозможно, то хотя бы их некоторое успокоение (см. главу V).

Большую роль в создании контакта с больным играет и учет всех оттенков поведения его. Как мы уже видели, наиболее простой формой общения является разговор. Однако кроме содержания речи большое значение имеет ее тон, мелодичность, ударения и пр. Жесты, мимика, подобно различным формам поведения могут быть средствами выражения самых различных эмоций. Известно, что между людьми существует многослойная коммуникация, динамика которой основана на тысячах различных чувств и впечатлений. Точно Так же между сестрой и больным существует невидимая эмоциональная связь, выявить которую, проследить за изменениями и преобразованиями которой представляет большую ценность. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них.

Однако и связь, контакт между сестрой и больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся во времени, процесс, на который могут-быть оказаны различные воздействия, который может по-разному формироваться. Именно в его лабильности скрывается для нас возможность вмешательства в его ход, изменения его течения в благоприятном направлении .

В рамках контакта между сестрой и больным -- кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, -- следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретиться со множеством отличных сестер, обладающих прекрасными техническими данными и навыками. Однако несмотря на это, каждой сестре необходимо тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать,, каков стиль ее работы и как воздействует она на больных. Каждая сестра должна пройти долгий путь самопознания и самовоспитания, прежде чем придет к сознанию этого. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждения проблем, замечания более опытных сестер и врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и всю личность в целом. Balint для развития у практикующих врачей способностей к психотерапевтической работе [16, 17, 18] считает необходимым формирование самой личности врача. И хотя сестре не приходится специально проводить психотерапию (это прежде сего задача особого подготовленного для этой цели врача), все ее поведение должно быть строго продуманным и целенаправленным [48]. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали органической частью личности сестер (как обычно говорят, были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности .

Полезно описать некоторые типы сестер. Автору хотелось бы дать обзор наиболее частых типов личности у сестер. Естественно, этот обзор служит прежде всего целям общей ориентации, здесь вовсе не идет речь о законченных формах. Вышесказанное именно и указывает на широкие возможности развития, воспитания людей, любящих свою профессию, считающих ее своим призванием. Это подтверждается множеством примеров и из повседневной жизни. В этом, естественно, большую роль могут играть воспитатели сестер -- врачи, старшие сестры, сестры-преподаватели.

Обратимся к характеристике деятельности сестер.

1. Сестра-рутинер. Этот тип оставлен нам в наследие от прошлого, представлен пока относительно самым большим числом сестер. Наиболее характерной чертой является механическое выполнение своих обязанностей .

Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение .

Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из виду одно -- самого больного. Именно такие сестры допускают такие поистине абсурдные поступки, когда способны разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2. Тип сестры, «играющей заученную роль». Этот тип заслуживает особого внимания. Такие сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если же такое поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, часто проявляя незаурядные «артистические» способности в исполнении этой роли. Ее поведение становится искусственным, показным. Все это может помешать формированию должного контакта между сестрой и больным. Именно от таких сестер нередко можно слышать: «...напрасно я ему внушала...», «часами его воспитывала...» и пр.

3. Тип «нервной» сестры. Как об особом типе, о ней можно говорить, если нервозность эта проявляется в работе. Эмоционально лабильная личность сестры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных. Не раз можно видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больные. Тревожность у таких сестер может принять и форму ипохондрии, асто в подобных случаях мы встречаемся с боязнью инфекции, рака. В других случаях невроз сестер может проявиться во время занятий с больными или в отказе от выполнения различных заданий: «подъем тяжестей», «больничная суета» тяжелы для нее. (Не раз можно слышать такие заявления, как «ноги-то у меня не казенные».) Часто такие сестры не выходят на работу по причине различных соматических жалоб «желчной колики», «засорения желудка», «простуды», «безлихорадочного гриппа» и пр.

Более серьезную проблему означает психопатия. Значительная импульсивность, выраженная агрессивность уже требуют вмешательства и помощи психиатра, психотерапевтического перевоспитания или -- в более серьезных случаях - даже отстранения от работы. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании.

4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Довольно хорошо известен в медицинской практике. Больные уже издали по походке узнают таких сестер, отмечая их появление словами: «Идет гренадер!» Этот тип сестры знаком нам и по широко известной фигуре старшей сестры из популярных английских кинокомедий, рассказывающих о больничной жизни: там эту сестру отличает настойчивость, решительность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. В благоприятных случаях сестра с такой решительной личностью может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. О таких сестрах их воспитанницы нередко говорят: «Строга, но справедлива...». При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития сестра слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5. Довольно часто встречаемся мы и с сестрами материнского типа, выполняющих свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Часто это милые толстушки, бесшумно «перекатывающиеся» по палатам. Они успевают повсюду, и несмотря на свою седину, часто в живости и подвижности не уступают двадцатилетним.

Работа для них -- неотъемлемое условие жизни. Забота о больных для них жизненное призвание. Сюда можно отнести милую «маму Лори» [65] и ее коллег, отличающихся высоким искусством большой заботы о людях, человечности и любви. К ним как нельзя лучше подходит такое обращение, как «милая сестрица». Часто заботой о других, любовью к людями пронизана и их личная жизнь.

6. Тип сестер, которых можно назвать типом специалистов. Сюда следует отнести тех сестер, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение.

Такие сестры обычно бывают прекрасными секретарями, часто посвящают свою жизнь выполнению сложных технических задач, например, работе в специальных лабораториях. Иногда это очень странные люди, чудаки, фанатики своей узкой деятельности, неспособные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся.

Необходимо остановиться и на этапах установления отношений между сестрой и больным в период пребывания его в лечебном учреждении [149].

Можно различать а) начальный, б) развернутый в) и конечный этапы.

На начальном этапе происходит ориентация, больной и сестра знакомятся друг сдругом.Ихотябольной захвачен своими проблемами, но в интересах приспособления к новой среде он вынужден вступать в контакт с окружающими его лицами, принимать во внимание местные обычаи, особенности. Сестра и врач в ходе работы получают представление о поведении больного. Возникает связь между ними и больным. Познают они и отношение больного к своей болезни. Важны не только свойства личности больного. Очень полезно изучение и тех реакций, которые вызывает больной у врача, сестры. Прежние впечатления, предубеждения, личные воспоминания могут быть спроецированы на нового больного, могут послужить таким образом причиной заблуждений. Очень интересны воспоминания сестры и врача, связанные с той или иной больничной койкой (и, конечно, побывавшими на ней больными). «На этой же кровати лежал...» -- это чувство вызывает впечатление повторяемости. Следы воспоминаний о прежних больных проецируются на вновь поступившего больного, положенного на то же место в палате. В начальный период и больному могут мешать предрассудки, предубеждения, воспоминания, которые он проецирует на лечащий персонал, на врачей и сестер.

На развернутом этапе лечащий и лечащийся познакомились друг с другом. Дальнейшая работа уже завист от сформировавшегося контакта между ними. Изменяющаяся картина болезни, все происходящее с больным могут вызвать появления страха, неуверенности, связанных с этим болезненных фантазий, иронию, горькую насмешливость, придирчивость; все это можно уменьшить или вообще устранить, проявляя внимание к больному, беседуя с ним, выслушивая его.

На конечном этапе трудности обычно возникают при выписке из больницы. Больной обеспокоен, он боится покинуть стены, где был надежно защищен от опасности. Не раз приходится слышать: «Больной не хочет выписываться...» Больного в таких случаях мучают сомнения: «Что будет со мной дома?» «Как смогу я выдерживать диету» «Что будет, если...?» и пр. Больной должен быть соответствующим образом подготовлен к выписке. Неоднократные занятия, беседы обо всем том, что беспокоит его, что вызывает опасения и страхи в связи с выпиской, все это способствует устранению тех затруднений, которые часто связаны с выпиской больных из больницы.

Личность сестры, метод ее работы, стиль ее, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными -- все это, как и в случае врача, -- само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие. Однако приходится считаться и с побочными действиями этого «лекарства», с его иногда вредными воздействиями, с проблемами соответствующей его «дозировки» (см. главу XVI).

Сестре приходится выполнять и руководящую, воспитательную, про светительную деятельность [68, 217]. Прием больного в лебное учреждение, его знакомство с распорядком жизни больницы, сообщение ему необходимых во время его пребывания здесь сведений, выполнение назначений врача, -- все это выполняется через сестру, с ее помощью. Врач не имеет возможности по нескольку раз объяснять больному одно и то же .

Его представителем, его послом среди больных является сестра, она-то и «переводит» больным все, что было ими неправильно понято, вообще не понято или не так воспринято, как это следовало бы. Очень важно умение сестры видеть, что и как понял больной, в чем состоит недоразумение, способность умело разъяснить ему недопонятое или плохо понятое.

Больной очень многое может узнать о неправильности своего образа жизни, сама болезнь требует от него по-новому вести себя, приспособиться к новым условиям. Сестра, способствуя осуществлению на практике этого нового, здорового образа жизни, физической и психической гигиены, помогает больному развиваться. Эта ее работа может быть эффективно только в том случае, если она хорошо знает своих больных. Ведь необходимо знать, кому, что и как следует объяснять. Ее взгляды и мнения должны соответствовать тому общему духу, который господствует в отделении. Ошибки ее, недостатки личности, столкновения с коллегами и больными очень мешают работе.

Все очерченные выше задачи могут быть выполнены сестрой в наше время лишь при постоянном совершенствовании ею своих знаний и навыков. Кроме изучения той области, в которой она работает, сестре постоянно необходимо заниматься и повышением своего культурного уровня, совершенствованием своей личности.

ГЛАВА IV.
ЛЕЧАЩИЙ КОЛЛЕКТИВ

«Слова учат, а пример заставляет подражать.»

(Латинская пословица)

- Развитие больниц.
- Цель деятельности больниц.
- Некоторые основные положения о больничной среде.
- Чего ждет от больницы больной ?
- Больница начинается со швейцара.
- Прием.
- О роли освещения, тишины, тепла в больнице.
- Члены лечащего коллектива.
- О главном враче, о старшей сестре.
- Дифференциация круга деятельности членов больничного коллектива.
- Порядок, чистота.
- Обход.
- Принципы размещения] больных.
- Атмосфера лечебного учреждения.
- Психотерапевтические воздействия.
- О просьбах больных.
- Об опасностях споров.
- Занятость больных.

Наши представления о наиболее эффективной работе с больными будут полными лишь в том случае, если мы познакомимся с той средой, в которой эта работа проводится, со средой лечебных учреждений (больниц, амбулаторий, см. главу XV). Между человеком и средой существует тесная связь, многосторонние взаимовлияния. А потому непременно следует остановиться на рассмотрении вопроса о среде лечебного учреждения, и особенно о ее воздействии на больных. Больничную среду для больного составляют само здание больницы, все ее помещения, палаты, кровати и, конечно, коллектив работающих в ней людей. О психологическом воздействии окружающей среды на больных мы многое узнаем и из самой истории больниц.

Раньше основными «лекарями» были священники или знахари, а потому и основными «лечебными учреждениями» были храмы (например, храмы Асклепия). Больницы в современном понимании их развились как раз из церквей [307]. В средние века они скорее походили на прибежище бедняков, на пресловутые приюты [308]. Начиная с XVIII века развитие медицинской науки характеризовалось все более интенсивной специализацией. Отразилось это и на развитии больниц: огромные палаты постепенно уступали место небольшим помещениям, вначале их просто разгораживали. В наши дни темп развития становится все более быстрым, появляются все новые и новые представления относительно устройства больниц. Например, в Советском Союзе в 1952-1953 годах из стремления осуществить на практике павловские принципы, использовать их в деле благоприятного развития больничной обстановки и родилась идея «охранительного режима» [178, 241 ]. Обстановка больниц постепенно становится все более гуманной, больницы постепенно становятся для больных истинно защитной средой, они находят здесь непосредственную, дружескую атмосферу, второй дом.

Стремясь на высоком, современнейшем уровне обеспечивать потребности больных, все удобства для них, мы создаем возможности для хороших отношений с ними, для настоящей заботы о них.

Остановимся на вопросе о физической среде. Сейчас уже естественным является требование того, чтобы обстановка в больницах была гигиеничной и эстетичной [243, 288]. Пришедшие на смену серым, пустым, холодным помещениям уютные больничные палаты, с цветами, картинами, в убранстве которых во всем чувствуются заботливые человеческие руки, оказывают благоприятнбе воздействие на больного человека. Красивая, со вкусом подобранная мебель, блистающие чистотой помещения сразу располагают больных, вызывают у них доверие, а через воздействие на эстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на самих больных. В хорошей больнице больных встречают с радушием, как дорогих гостей. Действительно, можно без преувеличений говорить о культе «терапевтических отелей», где обеспечены все возможности для удовлетворения гигиенических запросов больных, самые высокие удобства. Однако физическая среда не должна быть самоцелью, и лечебные учреждения, и их коллективы существуют для лечения больных, а не наоборот.

Цель работы, существования этих учреждений - оказание помощи больным, их лечение, возвращение обществу полноценных членов коллектива.

Одновременно эти учреждения и воспитывают больных, помогают им на примере своего заболевания освоить более здоровый, более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни. Новые впечатления, полученные во время заболевания, более глубокое самопознание через болезнь, новые сведения о жизни, об окружающем мире могут означать даже новую ступень в развитии личности.

У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о нем самые различные представления. Как правило, они ожидают излечения от заболевания, освобождения от страданий. Многие видят в больнице место развертывания критических периодов своей жизни, другие же придают ей силу волшебного исцеляющего воздействия: «Ничего, там все приведут в порядок...» [149]. Те невротики, которые усиленно занимаются выискиванием симптомов телесных заболеваний, получая направление в больницу, видят в этом признание и должную оценку своих так долго не находивших «отклика» жалоб. Такие так называемые «соматизирующие» невротики считают, что у них действительно «что-то серьезное» и что наконец-то они получат «тщательное клиническое обследование» .

Все это помогает им на время отвлечься от действительных конфликтов, от мучающих их страхов и сомнений. Часто больные ждут от пребывания в больнице и благоприятных результатов в отношении определения инвалидности, пенсии по инвалидности.

Гораздо эффективнее пребывание в больнице, если больные чувствуют себя здесь словно дома, если им не приходится затрачивать чрезмерных усилий для приспособления к новой среде. Если всего этого нет, то гораздо труднее приспособление, а сама несоответствующая больничная среда может послужить причиной возникновения у больных самых различных состояний напряженности.

Во всем этом непосредственную помощь могут оказать работники больниц. Важным является уже самый первый момент пребывания в больнице: больница начинается с ее ворот. Первым человеком, которым приходится встретиться больному, -- швейцар. На первый взгляд его работа механическая, но он первый из представителей больничного коллектива вступает в контакт с больным. Об атмосфере лечебного учреждения можно до некоторой степени судить уже и на основании работы швейцара. Скудная «информация», выражающаяся по большей мере в тыкании пальцем ь нужном больному направлении, отпугивает, дружелюбный же прием сразу успокаивает больного.

Нельзя пренебрегать и ролью административного аппарата больниц.

Подумаем только о работниках приемных покоев. Заполнение карточки на больного, запись личных данных, регистрация направления в больницу и прочих документов, насколько бы формальной эта задача ни была, затрагивают чувства больного. Больные, особенно больные тяжелые, требуют внимательного и тактичного отношения даже и тогда, когда речь идет о простой записи данных. Дружелюбие, понимание, стремление помочь должны господствовать и в поведении административных работников больниц. Ведь часто даже и у здоровых людей можно наблюдать страх в связи со всякими официальными «процедурами», не говоря уже о больных.

Особо следует рассмотреть вопрос о приеме больных. В наши дни испытывается острый недостаток мест в больницах. Чрезмерная нагрузка работников больниц из-за переполненности последних может послужить причиной недружелюбного приема вновь поступающих больных. Очень вредно, если сестра при виде нового больного заявляет: «Опять новенький...», «Ну где же я возьму еще одно место!» и т. п. и с унылым лицом в присутствии нового больного размышляет о том, оставить ли его здесь или отослать в другое учреждение. Можно представить себе, каковы в такую минуту чувства тяжело больного, занятого одной-единственной мыслью, одним желанием, чтобы помогли ему в его страданиях, спасли от смертельной опасности. Больного не интересует в такое время, есть ли места или нет, всякие связанные с этим заявления глубоко обижают его.

Он с правом ожидает такого поведения от работников больницы, которое поможет ему успокоиться, почувствовать себя в безопасности, получить незамедлительную помощь. Первое впечатление имеет основополагающее значение. А потому, образно выражаясь, протягиваемая больному рука помощи не должна дрогнуть ни в коем случае. Прием больного является органической частью процесса установления тесного контакта с ним.

Если вновь поступивший больной находится в относительно хорошем состоянии, он стремится сориентироваться в новой обстановке, получить нужную информацию. Больница со всеми ее лабиринтами, с ее образом жизни, порядком для нас привычна, но больному нужно научиться жить здесь, нужно приспособиться к непривычным условиям.

То, что для нас естественно, для них является чужим. Поэтому и необходимо соответственно проинформировать вновь поступившего больного, рассказать ему о больничном режиме, обычаях, запросах. Например, в лондонской больнице Кессел (санаторий для невротиков) сложился обычай [331], чтобы новый больной в сопровождении сестры или давно находящегося здесь другого больного обошел санаторий, в течение этого обхода ему показывают наиболее важные помещения, представляют товарищам по несчастью. Этот обычай очень облегчает приспособление больного к новой среде.

Заслуживают внимания и обычаи окружающей больного среды, поведение членов лечащего коллектива, стиль его работы. Вежливость и обходительность в обращении с больными -- такое требование, которое, как это видно уже на примере материала предшествующих глав, является обязательным. Тихая речь, бесшумная ходьба не только психологически благоприятно воздействуют на больных, но и играют важную роль в борьбе с вредностями, причиняемыми шумом [243, 288]. Тишина - одно из основных условий ухода за больными, процесса лечения. Все больные, а особенно перенесшие операцию, тяжело больные чувствительны к шуму, ко всем физическим рездражениям. Стук железных дверей, грохочущие шаги -- настоящее преступление против выздоровления больного. Многие считают полезным резиновое покрытие больничных коридоров, ношение резиновой обуви персоналом во время ночных дежурств. Неприятности причиняет и шум колясок, на которых развозят пищу больным, и неосторожность при доставке лежачих больных (например, когда недостаточно внимательный санитар, везущий больного, наталкивается на что-то на своем пути). Шум особенно мешает, конечно, ночью.

Из физических раздражений следует особо выделить освещение. Плохое освещение так же вредно, как и слишком яркий свет. Больные не могут выздороветь «в темной дыре», не способствует улучшению их здоровья и светящая в глаза лампа. Особенно много проблем возникает в связи с ночным освещением. Для многих больница становится невыносимой именно из-за света, мешающего спать по ночам. Беспричинное включение и выключение света, неожиданно бьющий в лицо спящего больного свет действительно нелегко вынести [243].

Нельзя недооценивать и роли температуры в палате. Комнатная температура в больнице может оказывать благоприятное воздействие на больных, как физическое, так и психическое, если она отвечает требованиям больного. Жара или, наоборот, слишком низкая температура в палате могут явиться причинами состояний дискомфорта у больных.

При установке комнатной температуры кроме оптимальных требований следует учитывать и индивидуальные запросы больных: ведь среди больных есть и такие, которые не выносят жары, и такие, которые любят тепло.

И в этом может помочь правильно организованный уход. Так, например, «мерзлякам» можно принести еще одно одеяло, подушку и пр. Следует учитывать, например, то, что многие больные очень чувствительны к сквознякам.

Влияние больничной среды зависит прежде всего от тех отношений, которые сформируются между врачом и больным (см. главу II), сестрой и больным (см. главу III) и, естественно, врачом-сестрой и больным. Что касается общего воздействия окружающей среды, то в этом решающая роль принадлежит единому стилю работы коллектива, единому стилю поведения его членов. В тех учреждениях, где работа поставлена хорошо, единство стиля работы определяется высокими профессиональными знаниями, хорошим сотрудничеством, единым духом коллектива. Любовь к больным, забота о их здоровье сплачивает воедино лечащий коллектив.

Практика показывает, насколько важными являются хорошие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой. В психиатрических отделениях общеизвестно, что напряженность в отношениях между членами лечащего коллектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния [345]. Между врачом и сестрой должны быть отношения товарищей по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны находить отклик, служить основой гармонии в работе, которая проявляется в едином стиле, в едином поведении в отношении больных. В отношениях между врачом и сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному тону, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая непосредственность отношений, которая уже мешает в работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор является то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую огромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее раскрывать свои способности.

Следует обратить особое внимание на общую, групповую реакцию лечащего коллектива по отношению к больным. Есть больные, к которым гораздо легче найти подход, сотрудничать, которым мы более симпатизируем, а есть больные, работать с которыми значительно труднее, к которым большинство членов лечащего коллектива испытывает неприятные чувства, напряженность в отношениях. Общие мнения, чувства в больничных отделениях -- явление частое. Есть «любимцы» и есть «трудные больные». Из повседневной практики хорошо известно выражение , в котором наряду с тяжестью терапевтической задачи отражено до некоторой степени и личное отношение лечащего персонала к таким «случаям». Отрицание болезни может проявляться не только в форме индивидуальной, но и групповой, коллективной реакции [337].

Случается, что врач или сестра на основе симпатии к больному, опасений за него стремится смягчить диагноз, таким путем и возникают более благоприятные диагнозы, не отражающие реального состояния больных .

Главой лечащего коллектива является главный врач. Его поведение, работа, пример воздействуют как на врачей, так и на сестер. Он духовный руководитель коллектива, от него зависит и эмоциональный строй работы. Его обращение с больными, малейшие приемы, используемые им в работе, становятся органической частью коллективной деятельности.

Поэтому очень важно, какова личность главного врача. К сожалению, во многих местах все еще главным считают знание и способности, пренебрегая факторами психологическими, факторами личности. Наряду с повседневным воздействием нашего стиля в обращении с больными нельзя забывать и о том, что главный врач своим личным примером, своим подходом к работе, своей повседневной деятельностью учит работающих под его руководством врачей и сестер. Он оказывает большое влияние и на их поведение, и на подход к работе.

Наряду с профессиональными знаниями в работе главного врача очень ценными являются способность к руководству и знания из области социальной психологии [250, 341]. Из практики известно, насколько стиль руководства, направляющая деятельность отдельных главных врачей, влияет на атмосферу в доверенных им лечебных учреждениях, отделениях, на результативность работы.

Важно остановиться и на роли старшей сестры. Дружелюбие и гуманность в работе главной сестры не менее важны, чем твердость руководства.

К сожалению, часто и она оказывается рабом администрирования и механистичности в работе. В современных больницах ее настоящим призванием служит хорошая лечебная деятельность, уход за больными. Там, где она слишком перегружена хозяйственными и административными задачами, нет возможности для формирования действительно высокого уровня деятельности по уходу за больными. А ведь именно под воздействием старшей сестры может быть сформирован хороший коллектив сестер.

Круг обязанностей старшей сестры, как и воздействие ее личности на практике очень разнообразны. Моно привести множество благородных примеров высокой человечности, блестящих профессиональных знаний и опыта старших сестер.

Двумя важнейшими областями деятельности старшей сестры являются контроль над деятельностью по уходу за больными, а также работа с сестрами и с самими больными. Обе задачи одинаково важны. Ни одной нельзя пренебрегать в пользу другой [243]. Старшая сестра должна замечать малейшие недостатки в работе отделения, любую напряженность в отношениях между сестрами и больными, которую, возможно, легко устранить простой заменой сестры. Для оценки индивидуальных запросов больных, необходимости по отношению к тяжелым больным более серьезного ухода, при решении всех наиболее сложных вопросов необходим ее большой опыт и более основательные знания.

Есть такие старшие сестры, которые в соответствии с запросами сегодняшнего, а то и завтрашнего дня, располагая высокой подготовкой, культурой и знаниями, выполняют свою работу на самом высоком уровне.

В лечащем коллективе каждый работник имеет свое место, свой круг деятельности, обязанности. Круг деятельности сестер постоянно развивается, с течением времени все больше обязанностей, раньше возлагавшихся на врачей, переходит к сестрам. Часто это определяется и местными особенностями. Рамки обязанностей сестры строго определены, а потому не должно быть и того, чтобы сестра превысила свои обязанности во вред лечебной деятельности. Например, сестра заметила, что одна из больных гораздо лучше чувствует себя после гипноза и может ходить. Поэтому, когда больная, очень восприимчивая к внушению, жаловалась на затрудненность передвижения, она тотчас «усыпляла и гипнотизировала ее...»

Определение места и круга деятельности, установление точных рамок деятельности важно и потому, чтобы не было затруднений при устранении возможных «нарушений границ», споров и напряженности отношений.

Подобные споры обычно возникают между сестрами, сменяющими друг друга (кому умывать больного, кому делать то, а кому это). Таких и подобных споров нужно избегать. По возможности не должно быть и противоречий в стиле работы сестер.. Это очень важно для поддержания порядка.

Одним из основополагающих требований является требование чистоты и порядка в больничных палатах. Однако осуществление этого требования зависит от реальных возможностей. Понятие порядка относительное, к тому же играют роль и местные факторы, например оборудование.

Некоторые сестры своей излишней педантичностью просто терроризируют больных. Они постоянно поправляют постели, убирают вещи больных. Возникает такое представление, будто больные находятся в больнице лишь для того, чтобы поддерживать порядок. Это может очень мешать им, вызывать излишнюю напряженность, нагрузку, особенно в тех случаях, если сменные сестры в этом отношении коренным образом отличаются друг от друга. Неблагоприятное воздействие оказывает, например, такое положение, когда после менее строгой, «милой сестры», для которой внешний порядок не имеет такого уж важного значения, приходит «сестра-педантка», которая «наводит порядок среди разболтавшихся больных». Очень важным фактором является и назначение сестер в одну смену: хорошо, если в одной и той же смене работают и сменяют друг друга такие люди, которые по своему стилю работы, свойствам личности очень близки друг другу. Противоположности в таких случаях оказывают вредное воздействие на больных .

Организованность должна распространяться и на время, на распорядок дня. Лечебное учреждение, где хорошо поставлена работа, как говорится, работает, как часы. Для всего имеется свое время: подъем больных, завтрак, прием лекарств, обход -- все в строго определенные часы. Организованность врачебного обхода важна не только с точки зрения поддержания общего порядка, но и для поддержания чувства уверенности у больных. Ведь на них очень успокаивающе действует, если ежедневно два-три раза в определенное время они могут видеть своего врача. Неразбериха, изменчивость времени обходов и визитов, возможно, даже пропуски отдельных посещений больных угрожают их чувству уверенности, их доверию к врачам. Естественно, что в любом лечебном учреждении происходят непредвиденные события, «чрезвычайные происшествия», неожиданные ухудшения состояния отдельных больных, поступление очень тяжелых больных. В Таких случаях появляется необходимость и в дополнительных визитах врача. Все это весьма способствует нарушению привычного ритма работы. Однако при хорошей организации, необходимой перегруппировке сил можно ликвидировать эти нарушения ритма работы.

Одни больные требуют большей затраты сил от медицинского персонала, другие - меньшей. В соответствии с характером болезни и типом личности больного меняется и потребность как в физическом уходе, так и в психологии обращения с больным.

Врачебный обход оказывает многостороннее психическое воздействие на больных. Привычный, принятый в данное время способ обхода больных вызван необходимостью, но он имеет и много отрицательных сторон.

Врач в пышном сопровождении «свиты» проходит по палатам; если речь идет о главном враче, то, естественно, «свита» еще больше и пышнее.

У постелей некоторых больных он задерживается, осматривает их, на основе наблюдений делает соответствующие указания и идет дальше. Это прямо-таки «конвейерный» метод обслуживания больных, поскольку характер этой работы во время обхода определяется не заболеванием; не от заболевания зависит, сколько времени уделяется тому или иному больному и что за работа с ним проводится, а от времени, которое имеется в распоряжении. Отдельный больной -- капля в море, больных множество.

В наши дни прибегают ко многим методам, чтобы изменить такое положение. Прежде всего используют индивидуальные занятия с больным, с глазу на глаз с ним. В отдельных психиатрических институтах вышеописанная форма врачебного обхода вообще упразднена. С больными проводится индивидуальная или групповая психотерапия, возможно, наряду с ней проводится и так называемый «административный» визит.

Особо следует остановиться на вопросе о размещении больных. Оно зависит лишь от характера их заболевания. Конечно, маленькие палаты обеспечивают гораздо больше покоя и удобств для больных, в наших больницах таких палат становится все больше. Даже при размещении больных с соматическими заболеваниями полезно учитывать психологические аспекты. Одному больному требуется большая изоляция, другой нуждается в особых условиях, для третьего лучше, если он находится недалеко от комнаты сестры или процедурной (это уменьшает его страх и беспокойство). Один боится лежать у окна, другой -- у радиатора, а есть такие, которые желают занять только лишь эти места.

Какие пациенты должны быть соседями по палате? Вопрос о группировке больных совсем не легок. Одни прекрасно уживаются с соседями, товарищами по несчастью. Рассказывают друг другу целые повести о своей жизни, болезни. Часто прекрасно отзываются о соседях по палате.

Страдания нередко сближают больных, учат их состраданию. Однако нередко и прямо противоположное явление -- больные недовольны соседями по палате, беспокойны, раздражительны, жалуются, задирают друг друга. Могут сталкиваться как люди разных темпераментов, так и разных типов личностей. Спокойствие больных в таких случаях может быть нарушено самыми различными факторами, вопросами, по которым нет согласия между ними: личные противоречия, вопросы «власти», различие в мировоззрении и уровне культуры. Целесообразно, по возможности, не говоря о настоящей причине таких действий, перегруппировать больных. Особенно опасным является совместное пребывание больных с соматическими и психическими заболеваниями. Один из наших больных постоянно испытывал страх смерти после того, как на его глазах скончался сосед по палате.

Легко ранимая 35-летняя женщина поступила на обследование в больницу с жалобами на боли в области желчного пузыря. Соседкой ее по палате оказалась тяжелобольная, которая вплоть до смерти постоянно страдала приступами кровавой рвоты, кровь была и в кале. «Ежедневно ей переливали по 10 литров крови, страдания ее мне пришлось наблюдать до конца, вот что разрушило мою нервную систему...» После выписки женщины из больницы у нее постоянно наблюдалось плохое самочувствие, страх смерти, она не могла есть, ее мучила постоянная тошнота. Женщина не могла освободиться от страшных впечатлений, почерпнутых во время пребывания в больнице.

Психически больные могут «воспринимать» различные симптомы, повторять жалобы больных с соматическими заболеваниями. Если перегруппировать таких больных не представляется возможным, их жалобы могут принять соматический характер и закрепиться.

В палате, как правило, создается свой особый коллектив. Он может быть очень гармоничным, а может характеризоваться и внутренней напряженностью. Одного недовольного, агрессивного, воинственно настроенного больного достаточно, чтобы покоя в палате как не бывало. В деле формирования здоровой атмосферы в палате важную роль играют врач и сестра.

В палате больные вступают друг с другом в самые различные отношения; более здоровые оказывают помощь тяжелобольным, ведутся различного характера беседы, темой их [295], как правило, является заболевание, обсуждение жалоб друг друга. Звучат «мнения» и «советы», «оцениваются» врачи, сестры, само лечение. Спорят о правильности лечения.

Например, была такая палата, где больные разделились на два лагеря на основе того, что одна группа считала лучшим видом лечения таблетки, а другая -- инъекции. В таких беседах всегда есть зачинщики, часто это хронически больные, которые знают больше всех, ведь они здесь «посвященные». Многое среди отношений, возникающих в больничной палате, напоминает о положении, возникающем в амбулатории при ожидании больными приема (см. главу XII). Больные могут оказывать друг на друга неблагоприятное воздействие, но в результате сравнения своих жалоб могут приходить и к пугающим выводам, а это уже оказывает весьма неблагоприятное влияние.

Несовместимость встречается не только в иммунологии, но и в отношениях между сестрой и больным (реже врачом и больным): они не могут сформировать нужных отношений друг с другом, что очень мешает результативности лечения.

Если изменить положение не удается, может возникнуть вопрос о замене сестры.

Атмосфера лечебного учреждения создается прежде всего основным методом руководства, деятельностью руководителя, средой, стилем работы и, наконец, но не в последнюю очередь -- даже тем эмоциональным тоном, который выработан сотрудниками данного учреждения. В благоприятном случае результатом всего этого является дружеская, располагающая обстановка, которой окружены больные. К сожалению, существует и «официальная», «предписанная правилами» холодная атмосфера лечебных учреждений. Известны и такие отделения, такие палаты, где хаос, беспорядок и шум никак не способствуют возникновению здоровой атмосферы [149]. Примером упомянутой холодной официальной обстановки являются больничные отделения, где педантизм доведен до крайности, где все сверкает белизной, все на месте, но за этим безупречным порядком как раз не виден только сам больной. Слепящая белизна подушек без единой складочки показная, формальная, не имеющая никакой ценности. Хорошая атмосфера исходит из хороших отношений между людьми, коллегами по работе, которые оказывают и благоприятное влияние на больных, способствуя еще более высокой эффективности лечебной деятельности.

Лечащий коллектив на высшем уровне своего развития становится коллективом лечебным, непосредственно оказывающим терапевтическое воздействие на больных. Об этом мы говорим в том случае, если вся среда, окружающая больных в лечебном учреждении, непосредственно и эффективно способствует их выздоровлению. Некоторые исследователи особо подчеркивают значение психотерапевтически воздействующей среды [30].

В такой хорошей атмосфере осуществляется и лечебное воздействие самой личности врача или сестры. При хороших отношениях, возникших на основе доверия, играет роль любая деятельность, преследующая цель психотерапевтического воздействия на больного в ходе лечения.

Целительное психическое воздействие среды основано на глубоком знании больного и болезни (см. главы II, III и VIII). В психиатрических учреждениях психотерапевтическая среда служит очень важным целям: способствовать развертыванию функциональных способностей здоровой части личности больного.

Выше уже шла речь об индивидуальной психотерапевтической работе врача и сестры с больными (см. главы II и III). Здесь следует остановиться на использовании ее лечащим коллективом. Подход врачей и сестер к больным, их оптимизм, гармония -- сами по себе исцеляющие силы, которые способствуют наиболее быстрому выздоровлению больных. Можно говорить и о групповом воздействии. Врачи и сестры, хотят они того или нет, оказывают на больных тех или других палат групповое воздействие .

Часто сестру, проводящую свой рабочий день в палатах, окружают больные, беседуют с ней. Когда так собирается вся палата, открывается возможность для группового воздействия на больных. Темой таких бесед могут быть привычки, сложившиеся в палате, дисциплина больных, проблема приспособления к жизни в новом коллективе одного из больных и т. п. Сестра в таких случаях ведет групповую санитарно-просветительную и воспитательную работу. Такие беседы являются действенным методом разрешения отдельных проблем, исправления возможно существующих ошибок, устранения трений в отношениях между больными.

Вопросы о посещении больных родными, о их питании, о приеме лекарств -- проблемы очень важные, поэтому мы занимаемся ими особо (см.главу VII).

В ходе работы с больными может возникнуть множество таких ситуаций, в которых особую роль играет правильное поведение сестер. Трудности могут возникнуть, например, в связи с просьбами больных: по возможности, -- если это не противоречит интересам, больного, отвечает nребованиям врача и местным обычаям, -- просьбы больных, их желания и запросы следует, даже целесообразно удовлетворять [149] .

Отказ никогда не должен быть громким, грубым. Если мы сочувствуем больному, то легче найдем и способ исполнить его желания или правильную форму при вынужденном отказе.

Споры с больным всегда оказывают вредное воздействе. В таких случаях бессмысленно сестре «доказывать» больному свою правоту, бессмысленно прибегать к таким фразам, как «Ведь я Вам говорила!» Если сестра располагает нужными знаниями, не появится и необходимости доказывать ее «превосходство» над больным.

По возможности не следует обращаться к больным с просьбами, поручениями. Лучше всего ничем их не нагружать. Если в этом все-таки возникнет необходимость в интересах их выздоровления, следует предварительно пробудить интерес больных, их потребность в такой деятельности .

Только после этого можно дать им какое-то задание, предложить что-то сделать или попросить о чем-то. В других случаях можно представить такое поручение как особую награду. Могут возникнуть и такие трудные ситуации, когда приходится обращаться за советом к врачу [149].

Наряду с индивидуальным и групповым психотерапевтическими воздействиями в лечащем коллективе все большее значение приобретают различные виды занятый с больными, трудовая терапия. Прежде всего в психиатрических отделениях стало очевидно, что безделье и скука очень вредны больным, особенно хронически больным. В бездеятельности, скуке больной все больше отгораживается, отходит от внешнего мира, все более концентрирует все свои силы и внимание на себе самом, на своих жалобах и бедах. Поэтому сейчас во всем мире считают важным, чтобы в ходе своего пребывания в больнице больные были заняты, не скучали .

Общеизвестными и излюбленными формами такой занятости являются слушание радиопередач, просмотр телевизионных передач и чтение. Организация библиотек с активным привлечением больных к чтению приобрела значение не только в психиатрии, но уже и в других отраслях медицины. Индивидуальные просьбы, запросы больных, их интересы и уровень культуры служат основой при даче им книг в целях информации их или полезного времяпровождения .

Известными формами занятости больных в палатах являются вязание и вышивание. Мужчины могут заниматься изготовлением коробок, мастерить что-то, строгать. Многие больные охотно рисуют. Поразительно, что очень многие именно во время болезни берут в руки кисть и это творчество наполняет их огромной радостью. Больные могут приносить пользу, рисуя различные надписи и заголовки, могут делать таблицы для научных докладов своего врача, сестры.

Не пересчитать всех видов полезной деятельности, которые зависят от способностей больных и наряду с оказанием ими помощи в работе по их же обслуживанию помогают восстановлению их здоровья. Больные могут помогать сестре в ведении административной работы, в наведении порядка, в уборке и мойке посуды и пр. В таких случаях, конечно, и сестра должна работать вместе с больными, иначе утрачивается вся педагогическая и терапевтическая ценность такой деятельности. Больные, которые находятся в относительно хорошем состоянии, могут помогать лежачим больным. Естественно, нужно тщательно следить за тем, чтобы эта помощь была гуманной и отвечала нормам морали.

Занятия психотерапевтического характера, психотерапевтическая среда имеют наибольшее значение в психиатрических отделениях. В своей работе мы позже еще вернемся к этому (см. главу VIII).

На основе вышеописанного мы видели, что означает среда и личностные факторы в их единстве в деле лечения больных. Правильное их использование способствует тому, чтобы лечебное учреждение ставило на службу излечения больных все силы, становясь тем самым истинным домом здоровья.

ГЛАВА V.
ПСИХОЛОГИЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ,
ИСПЫТЫВАЮЩИМИ СТРАХ И ТРЕВОГУ

«Я абсолютно уверен, что единственное, чего действительно нужно бояться, - это сам страх».

(Franklin D. Roosevelt)

- Понятие страха, направленного на реальный объект внешнего мира, и беспричинной тревоги, переживаний страха.
- Человек, подверженный переживаниям страха и тревоги.
- Фобии.
- Ипохондрия.
- О канцерофобии.
- Боязнь сойти с ума.
- Соматические заболевания и страх.
- Помощь человеку с переживаниями страха и тревоги.
- Психотерапевтические воздействия.
- Борьба с переживаниями страха и тревоги, как основа психологии работы с больными.

Проблему переживаний страха и тревоги, связанного с ними поведения лечащего персонала, его деятельность в таких случаях мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными [4, 123, 128, 140, 161, 234).

В норме страх служит цели избежания опасности, является защитной реакцией организма. Например, человек обычно бросается в сторону от бешено несущегося автомобиля, укрывается от пулеметного огня и пр.

Однако очень часто приходится встречаться и с такими случаями, когда размеры страха не соответствуют внешней опасности или же страх возникает вообще при отсутствии реальной опасности, как правило, в сопровождении вегетативных симптомов (потение, дрожание и пр.). В таких случаях речь идет чаще всего о так называемых страхах: переживания страха возникают в результате болезненных причин, и с событиями внешнего мира они в настоящее время совсем или почти совсем не связаны .

Примером может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Эти виды страхов совсем нелегко различить (есть исследователи, которые и не считают нужным их различать). Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к возникновению уже актуально - беспричинных переживаний страха, как бы к обособлению этих переживаний от реально вызвавшей их причины. Например, влияние большого потрясения на человека ощущается не только в момент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбежку, подвержены страхам долгое время после нее.

Важность изучения переживаний страха, возникающего в связи с каким-то заболеванием, объясняется его частотой. Можно сказать, что нет такого заболевания, психического или соматического, при котором мы не могли бы встретиться с чувством страха и тревоги. Очень важно познать пути и формы проявления переживаний страха, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность лечебной деятельности проявляется как раз в том, как подходим мы к человеку, страдающему переживаниями страха и тревоги.

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом в данном случае является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих сомнениях, опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх.

Форма его проявления зависит от особенностей личности, он может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбужденность или, наоборот, внутреннее оцепенение, «парализованность». Такие страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность, и даже спутанность. В других случаях доминирует оцепенелость, заторможенность. В связи с этим Kretschmer использует выражение «вихрь движений»: упавшее в воду насекомое, охваченное паникой, множеством интенсивных движений («вихрем движений») стремится спастись от опасности. Противоположным этому состоянию является «онемевший», «окаменевший» человек. Kretschmer в связи с этим говорит о «рефлексе представления себя уже умершим» [16]: некоторые живые существа делают вид, что умерли, стремясь найти спасение в своей неподвижности, как бы растворившись в окружающей среде.

Страхи могут быть более поверхностными, или более глубокими, в зависимости от вызвавшей их болезненной причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряженности, глубоких эмоциональных конфликтов, тех невротических или других патологических процессов, которые и составляют их основу. Большие затруднения часто вызывает то, что кажущиеся поверхностными, неглубокими страхи в результате простого «убеждения», разрешения проблемы не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к переживаниям страха (вызванным той же или новой причиной): таким образом часто кажущиеся поверхностными переживания страха на самом деле являются выразителями. признаками более глубоких патологических процессов. В таких случаях можно помочь лишь серьезным лечением, о чем речь пойдет позже.

Следует обратить особое внимание и на то воздействие, которые подобные переживания страха оказывают на состояние личности больного, на мышление его.

Часто на практике, в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумный человек «может так себя вести», «как он может говорить такое», «почему спрашивает об одном и том же сто раз»?

Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужающее критичное, логически ясное мышление,в таких случаях больной уже не располагает той свободой мышления и богатством его содержания, которое было для него характерно раньше.

Естественно, степень проявления подобного воздействия может быть настолько серьезной, что значительно сократится уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» вести себя, с трудом поддаются уговорам [32].

Сильные переживания страха воздействуют на личность в целом, в том числе и на умственную деятельность ее, возникают более примитивные проявления личности, более примитивные ее реакции, вместо более высокого уровня развития, характеризовавшего ее прежде. Таким образом может быть понято и часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям, их плаксивость, вечные жалобы, нытье. Может появиться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха ведут к особому состоянию личности (даже при отсутствии какого бы то ни было психического заболевания!).

Больные, страдающие переживаниями страха, тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые нейтральные, самые незначительные слова, часто придавая им гибельное для себя значение. Переживания страха могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими или являться началом длительных невротических или психических заболеваний.

Больной может защищаться от таких переживаний страха различными формами чрезмерной (гипер)активности, начиная от повышенной умственной деятельности -- усиленной работы мышления, например, чтение множества специальных работ и пр., -- до самых различных форм внешней деятельности -- беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и т. д. Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема различных лекарств [1].

Переживания страха могут завести больного и в мир мистики, суеверий.

Не раз приходится встречаться с таким явлением, когда больные наделяют врача неземной, чудодейственной силой. Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критичности. (Зачастую именно у неизлечимых больных этим-то и пользуются «волшебники», «чудо-доктора», применяя разрекламированные ими «чудодействующие» средства.) Одной из самых сильных форм проявления переживаний страха является так называемый панический страхпоника, которая сопровождается сужением сознания, дезориентировкой, двигательным беспокойством («вихрем движений») (см. рис. 2а, б) .

Переживания страха могут иметь и соматические симптомы проявления. Таковы обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь может стать очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро (тараторят!). Однако самыми значительными являются сопутствующие этим переживаниям вегетативные симптомы. У больных повышенная потливость (прежде всего ладоней, подмышек, ступней, лба), зрачки расширены, руки, а иногда и все тело дрожат. Сердечная деятельность усилена, пульс учащен, объем его увеличен [4].

Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень nранспортирует в кровь больше сахара, необходимого для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их неожиданное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе) [4].

Переживания страха не обязательно постоянны, как правило, они появляются приступообразно. Гораздо труднее распознать патогенез различных вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются «самостоятельно». В таких случаях выявляются только вегетативные симптомы, такие, кау приступообразная потливость и дрожание, переживания же самого страха внешне не проявляются [140].

Более длительные переживания страха могут вызвать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии - таковы формы воздействия на сердечную деятельность. Может возникнуть чувство давления в грудной клетке, «удушье», боли в животе, кишечные спазмы, егеоризм (см. главу IX), понос (Trousseau говорит даже о диарее, вызванной страхом); в других случаях появляются жалобы на расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Современные исследования подкрепляют наблюдения о важности соматических, неврофизиологических, химических, гормональных факторов, связанных с переживаниями страха. Известно, что при хирургических вмешательствах, связанных с аноксией мозга, например, при операциях на продолговатом мозге, могут возникнуть своеобразные переживания страха (anxietas bulbaris). При некоторых эндокринных заболеваниях наблюдали, что прием гормональных препаратов, например -- в случае гипертиреоза или же дача адреналина вызывали переживания страха.

В ряду гормонов, обладающих подобным действием, фигурируют также тироксин, кортикостерчид. Состояние немотивированного страха и тревоги могут вызывать и другие лекарственные препараты, например кардиазол или некоторые противотуберкулезные средства --, такие, как циклосерин [1].

Обычно переживания смутных страхов и беспокойства направлены на будущее: главный вопрос для больного, охваченного мрачными предчувствиями, беспричинной тревогой: что будет? Очень многие говорят о мрачных предчувствиях и страхах ожидания. Предмет таких страхов и предчувствий может постоянно меняться. Больной может бояться все новых и новых вещей, например инфекции, бедности, смерти, неверности супруги и пр. Стоит ему убедиться в невозможности одного, как тотчас появляется что-то другое, чего «нужно» бояться.

Мучительное беспокойство и страх принимает выраженные формы в случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходить через площадь -- агорафобия, или же страх оказаться закрытым в помещении -- клаустрофобия. Многие боятся скопления людей (один из наших больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, что в вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери открывают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокрытой кистью к дверной ручке .

Беспричинные переживания страха и беспокойства могут проявляться и как свойство человеческого характера. Обычно это стеснительные, боязливые, тихие люди, «неудачники» больничных палат: «им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья» и пр. Они постоянно проливают еду, часто и лечение они прекращают по неизвестной для врача причине (например, больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи по палате, коллеги и пр.

Очень важно остановиться и на проблеме так часто встречающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой логической на то причины (или салейшим основанием) предполагают существование у них различных болезней и вынуждены ими заниматься. Они со всем отворачиваются от внешнего мира, вся жизнь их занята «болезнью» сердца, желудка или прочих органов, постоянными наблюдениями за их деятельностью. Ипохондрия -- понятие собирательное. Она может возникнуть вследствие сильного потрясения, соматических заболеваний, сотрясения мозга, как преходящая ипохондрическая реакция. Однако ипохондрическое заболевание может быть и невротической этиологии. Часто ипохондрия наблюдается и при депрессии различной этиологии, и при шизофрении. Такой больной всю свою жизнь посвящает своему заболеванию, постоянным измерениям кровяного давления, контролю пульса, бесчисленное количество раз повторенным исследованиям: рентгеновским, если боится опухоли мозга, ЭКГ -- если дрожит от страха перед сердечным заболеванием. Постоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызвать незначительные функциональные изменения, например, незначительную тахикардию; больной с обостренной чувствительностью патологически преувеличивает эти изменения, считая их доказательствами тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его готов ответ: «Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает?» За ипохондрическими жалобами часто скрывается страх смерти. Больные боятся кровоизлияния в мозг, рака горла, остановки сердца, удушья. При ипохондрии может наблюдаться и фиксация на деятельности одного какого-то органа, например сердца. Но направленность жалоб может и меняться со дня на день: сегодня больной боится апоплексического удара, а завтра уже смерти от заболевания сердца .

Если удается убедить больного в необоснованности его жалоб, он тотчас же находит другой предмет, на который может направить свои страхи.

Ятрогенная* или сороригенная ипохондрия может быть вызвана в результате чтения медицинских анализов, неосторожных замечаний, оброненных врачом или сестрой (см. главу XVI). (Слово сороригенный от лат. soror -- сестра -- мы предлагаем для обозначения вредных воздействий, причиненных медицинскими сестрами.) Одним из самых частых видов фобий ипохондрического характера является канцерофобия. Это понятие собирательное, имеющее множество различных форм. Страдающие этим видом фобии боятся обычно опухоли мозга, рака желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по несколько раз обследуются в разных лечебных учреждениях, даже отрицательные анализы не успокаивают их. Для них боли в животе -- признаки рака матки, теснение в груди -- рака легких, а головная боль или чувство давления -- симптом опухоли мозга. (В таких случаях они обычно просят провести «рентген головы».) Часто больные не смеют рассказать о своих страхах, узнать о боязни рака в таких случаях можно только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными, путем косвенных выводов. Неопределенные соматические жалобы, например на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один из наших больных, боявшихся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была вызвана подобной болезнью друга, который от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечатлениями, на мысль о раке больного наводят и различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.

*Слово ятрогенный происходит от греч. iatros, что значит врач. В таком толковании, для обозначения психических вредностей, причиненных врачом, его впервые употребил Bumke.

42-летнему больному была проведена операция по поводу аппендицита. Выздоровление протекало необычно, затянулось, появились чувство давления, тянущие боли.

Изменилось и настроение больного. Он стал подавлен. Заявил, что дни его сочтены, вероятно, у него рак. Он постоянно следил за собой, тщательно записывал все данные относительно изменения веса тела и дефекации. Похудание (которое в результате депрессивного состояния было постоянным) рассматривалось им как «симптом рака» ..., жидкий стул -- тоже. То же самое было и у его дяди, который умер от рака кишок.

Интересным было и заявление больного о том, что «послеоперационный рубец воспалился...» В результате занятий с больным выяснилось, что это очень точный, добросовестный человек, для которого в работе важны даже мелочи, экономист, выполнял работу по контролю, которая была очень нелегкой. Разоблачение различных злоупотреблений оказало на него тяжелое впечатление. В центре депрессивных жалоб наряду с канцерофобией фигурировало и сознание вины, уверенность в том, что ему придется вынести наказание за все то, что он по долгу вынужден оыл делать.

Следует сказать и несколько слов о страхе перео психическими болезнями, перед помешательством. У множества людей, пусть бегло, но появляется не раз мысль: «сойду с ума», «помешаюсь»... С этим можно встретиться и у здорового человека в тяжелых ситуациях, например, еред экзаменами, когда он чувствует, что не может выполнить предстоящую задачу, считает положение невыносимым и думает, что сойдет от этого с ума. Чаще же всего мы встречаем это у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные думают, что в результате повредится их рассудок. Это опасение часто сопровождает и чувство напряженности, связанное с мучительными головными болями.

После общего знакомства с переживаниями страха и беспричинной тревоги целесообразно остановиться на тех переживаниях страха и тревоги, которые чаще всего проявляются при соматических заболеваниях [161]. Прежде всего речь идет о реальных эмоциональных проявлениях.

Большинство людей реагирует на заболевания переживаниями страха и тревоги, соответствующими по величине серьезности заболевания.

Иными словами: страх, соответствующий по своим размерам опасности -- нормальный спутник соматических заболеваний. Большинство интересных наблюдений было получено в хирургических отделениях, перед проведением операций или в связи с ними [150, 161]. Обычно страх у хирургических больных, являющийся отражением реальной опасности, с выздоровлением, с нормализацией состояния больного исчезает. Такая нормальная напряженность может послужить отправной точкой сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим персоналом .

Естественно, встречаются и преувеличенные, патологические реакции.

Могут произойти вспышки патологических проявлений, характерных для невротической личности. Реакция может быть больше или меньше ожидаемой, более того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия, признаком дисциплинированности, именно при отсутствии соответствующих эмоций, позже часто появляются осложнения, что указывает на патологический характер данного процесса.

Если невротические переживания страха являются более или менее постоянным проявлением невротической личности, то реальные переживания страха всегда появляются одновременно с вызывающей их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная «бдительность». Больных занимает любое, даже самое незначительное явление, связанное с болезнью, любая информация, любая возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного, находящегося в состоянии «повышенной бдительности». Для подобных переживаний страха характерно, что напряженность больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения, связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной возможности, любом замечании. Вначале обостренно-бдительный человек, подверженный страхам, беспокойству, сам начинает выискивать успокаивающие мысли, воспоминания, сведения, нередко прибегая даже к суевериям. Так, например, больные с сердечными заболеваниями в случае смерти одного из своих соседей всеми силами пытаются отогнать от себя возможность такого конца, прибегают они и к таким доводам, как «он был болен гораздо дольше», «со мной такого случиться не может» и пр.

Они принимают самые простые успокоения, вроде того, что «у него сердце было уже очень слабым».

«Бдительность» и стремление к успокоению часто комбинируются, больного уже заранее занимает мысль о том, что он будет делать, чем будет защищаться в случае ухудшения состояния, рецидива.

Учитывая частоту описанных явлений в повседневной жизни, можно видеть, что речь идет об одном из важнейших вопросов психологии работы с больными. Для того, чтобы наше поведение было целесообразным, необходимо иметь сведения и о переживаниях страха, которым подвержены и медицинские сестры [147, 234]. Такие сестры обычно выполняют свою работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных элементов. За холодностью и механичностью работы скрываются переживания страха, связанные с больными, с различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны и сестры и даже врачи. Например, страх перед психозом у врачей и сестер мешает им должным образом понять психически больных. (Это может распространяться на все психические факторы, более того, на всю психиатрию в целом. Мы назвали бы это явление «психофобией», обозначив им отрицательное отношение ко всем психическим факторам.) Страх перед инфекцией может помешать понять подобные жалобы со стороны больного. Боязнь боли, боязнь попасть в положение больного, может вызвать холодное, жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим уходом за больным [149]. Первым шагом в лечебной деятельности таковых врачей и сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений.

Нам предоставился интересный случай пронаблюдать все это у начинающей сестры одного из домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у нее возникли переживания страха, мучительного беспокойства, которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков: «Неужели и я стану такой?» Работая с парализованными больными, постоянно думала: «Не может ли и с ней такое случиться?» Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе приходится бороться со множеством укоренившихся взглядов, предрассудков. Прежде всего мы имеем в виду презрение к больным, связанное с наличием у них неразумных, примитивных страхов. (Например, «...как может так вести себя взрослый человек?» «разве можно так дрожать от укола иглы?» и т. п.) Больному должно быть предоставлено право проявлять свои страхи [48]. К сожалению, еще приходится встречаться с неправильным поведением персонала по отношению к больным с невротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких больных просто презирают [208], «ведь они только выдумывают все...»

Врач, сестра своим поведением могут усугубить страхи больного, даже увеличить их (см. главу XVI). Одной из самых благородных областей лечебной деятельности как раз и служит рассеивание, уменьшение переживаний страха у больных .

При изложении техники обращения с больными (главы II, III) мы привели множество точек зрения, учет которых оказывает помощь при работе с больными, подверженными переживаниям страха и тревоги. Сестра может помочь прежде всего, познав и поняв больного, узнав о тех тайных страхах, что переживает больной, о их предмете, о тайных чувствах больного, заметив вегетативные симптомы проявления, заподозрив существование их более глубоких корней. На основе познания и понимания возникает и соответствующий контакт с больным, и тогда уже эмоциональные проявления, в том числе и страхи больного, перестанут быть тайной для лечащего персонала. Выявятся близкие и далекие, поверхностные п глубокие его опасения. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а в ходе этого смягчится его напряженность. Кроме выслушивания больного и тесного контакта с ним, большое значение имеют слова, обладающие немалой силой. Нужно предоставить больному возможность, чтобы он по своему желанию или же отвечая на поставленные вопросы выразил свой страхи словами. Нередко смутные страхи в .ходе этого формулирования, вербального выражения ясно очерчиваются, попадают в освещение действительности, логики, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само «Я» больного. С помощью повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной не раз уже говорил, теряют свою силу, бледнеют. Больным с более легким состоянием помогают уже только такие простые повторные беседы .

Однако во многих случаях этого оказывается недостаточно. Больные, подверженные переживаниям страха, словно утопающий за соломинку, цепляются за врача, сестру, - всех, с кем приходится встречаться. Наблюдения указывают на древний человеческий инстинкт в опасности, в угрожающем положении искать опору [145]. Наблюдать это можно, например, во время сеанса у зубного врача, когда больной судорожно цепляется за подлокотники кресла. Уже и поэтому необходимо поддержать больного, быть рядом с ним -- не физически, а прежде всего психически. Мы можем дать больному почувствовать, что разделяем его положение (но ни в коем случае не путем морализующего наставления или неискренне разыгранной сцены). В нашем распоряжении в таком случае тысячи чувств, знаков, жестов. Доброе слово, внимание, психотерапевтические воздействия в самом широком смысле этого слова могут сделать очень многое.

Источники оказания помощи этим далеко не исчерпаны. Наряду с обычной лечебной деятельностью врач может и особо заниматься с больным (уже учитывая более высокие методические требования психотерапии). В углубленных беседах могут найти выражение и объяснение переживания больного, что помогает ему освободиться от своих страхов.

У больных с ипохондрическими жалобами в ходе занятий может быть выявлен процесс формирования патологического состояния, изучена обстановка, в которой оно возникло, что дает возможность правильного лечения такого больного. Однако никогда нельзя забывать и о важности проведения объективных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае, если в какой-либо области страхи рассеиваются, отрицательность результатов объективных исследований, безусловно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах. Однако какими бы отличными лекарствами мы ни располагали, в любом случае, как правило, нельзя обойтись без названных мероприятий, без соответствующей психотерапии и поведения врача.

В работе по борьбе с переживаниями страха большое значение имеет соответствующая подготовка больного к операции [150, 161], а также в различных других ситуациях, связанных с болезнью. Многие исследователи (например, [161]) говорят об эмоциональной инокуляции», «эмоциональной прививке», что указывает на влияние соответствующей подготовки нетолько на сознание, но и на эмоции, чувства больного. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, объективным и субъективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему, что ждет его впереди на пути лечения.

Основным средством борьбы против переживаний страха и тревоги является профилактика. Целям ее служит хорошая атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными, точное знание личности больного, ее зрелости и выносливости. Этому способствует и правильная информация о внутренней жизни, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больному предоставляется возможность как можно раньше получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе.

Если заболевание и связанные с ним исследования сопровождаются переживаниями страха, необходимы неотложные беседы с больными, которые предоставляют возможность рассеять эти переживания в их начальной стадии, предотвратить появление стойких переживаний страха, возможно, и ипохондрических жалоб.

Переживания страха, смутного беспокойства и боль -- близнецы. Это выражение Sauerbrucha и Wenkeuhthpyro Tjores и Kern [168, 180]. Боль вызывает переживания страха, последние же влекут за собой боль, или же вызывают ее усиление. Согласно мнению некоторых исследователей болеутоляющее действие гипноза и плацебо как раз и основано именно на исключении факторов страха [300]. Как мы увидим позже, путь, ведущий к безболезненным родам -- тоже рассеивание, уменьшение переживаний страха.

Переживания страха препятствуют успешному выздоровлению больного. Результаты терапии значительно лучше, если на пути лечения не стоят психические препятствия, которые часто нейтрализуют и физическое выздоровление. Можно назвать множество лекарств, которые больные перестают принимать под воздействием страха, вызванного побочными действиями препаратов (например испугавшись временной тахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептических препаратов). При необходимости следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия.

В таких случаях и работа сестры становится спокойнее.

Соответствующее понимание переживаний страха у близких больного также имеет свое значение (см. главу VIII). Таким путем часто можно избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб («не занимаются больным как следует», «не обследуют», «больной не получает должного лечения...» и пр.).

Различные формы проявления переживаний страха, беспокойства и тревоги описываются в последующих главах. Там мы неоднократно и будем с ними встречаться.

ГЛАВА VI.
ЧЕЛОВЕК И СМЕРТЬ

«Лишь тот конец -- его забыть бы только»

(Мадач: Трагедия человека)

- Смерть в повседневной врачебной практике.
- О страхе смерти.
- Миф о смерти. Поведение человека по отношению к смерти.
- Признаки смерти.
- Смерть и ее наступление.
- Смерть в результате психического потрясения.
- Поведение по отношению к умирающему.
- Умирающий в больничной палате.
- Священник.
- Поведение в отношении родственников умирающего (умершего).

Наукой и практикой был выработан врачебный подход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делает все ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, то напряженно следит за ходом симптоматического лечения, за обычными мероприятиями по уходу и происходящими наряду со всем этим поистине трагическими явлениями. Напряженно следит за угасающей жизнедеятельностью организма, за постепенно угасающими жизненными процессами, пульсом, дыханием, сердечной деятельностью, кровяным давлением, более того, постоянно контролирует и состояние сознания. По прекращении всех этих жизненных функций врач устанавливает наступление смерти. Подход врача (а по сути и сестры) носит своеобразный характер: в соответствии с традициями медицинской науки врачи до последнего мгновения жизни больного следят за происходящими патологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следует деятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов в уже умершем организме, контролируют, правильно ли была распознана врачом картина заболевания. Из истории медицины известно, какой нелегкой ценой пришла медицина к этой высокой ступени своего развития. Страхи, связанные со смертью и с умершими, с «мертвецами», различные суеверия и предрассудки в течение долгого времени препятствовали непосредственному изучению человеческого тела и его заболеваний путем вскрытия.

Однако наши взгляды на смерть с точки зрения человеческой, с точки зрения психологии в работе с больными требуют некоторого дополнения .

Человек -- единственное живое существо, знающее о неизбежности смерти .

Однако согласно множеству психологических наблюдений [52, 53, 54, 100], и сам человек по-настоящему не может осознать этого. Обычно говоря о смерти, используют такие выражения, как ушел, удалился в другой мир, само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова уходить, выходить.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми, они не понимают происшедшего [146], часто говорят об умершем: «Дядя ушел» .

В этом отношении, однако, и взрослые напоминают детей. Большинство их, сталкиваясь со смертью, испытывает страх перед чем-то неизвестным.

Страх смерти -- чувство естественное. Однако здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми забо тами повседневной жизни, ее проблемами. Если же мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, это непременно свидетельствует о том, что что-то не вг порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением. Необоснованный страх смерти -- одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением невроза или разнообразных психотических состояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от среды [52, 53, 54]. Может он означать и стремление освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие психологические теории, сторонники которых исходной причиной всех необоснованных страхов, страхов, не имеющих реальной почвы, мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.

Проходят годы, люди стареют, теряют все больше и больше родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляет это чувство.

Человечество создало множество мифов о смерти. Центральным вопросом большинства вероисповеданий является вопрос о жизни в потустороннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх перед смертью, искали успокоения в мысли о том, что жизнь не прекращается и после смерти, что ее продолжение в какой-то форме возможно. Верующим религия таким путем дает успокоение от страха перед смертью.

Верующие утверждают, что тот, кто в жизни верил в бога или хотя бы на смертном одре был обращен в веру, умирает легко, успокоенным. Однако это далеко не так. Симона де Бовуар в одной из своих новелл [20] описывает «легкую смерть» своей матери. Всю жизнь бывшая набожной женщиной, на смертном одре она не соглашается принять от церкви никакого «облегчения» души, даже не допускает к себе священника.

В результате новых психологических исследований были получены интересные наблюдения, проведенные над большим числом умирающих [45, 52, 53, 54, 118, 119, 144, 321, 322, 326]: человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно не происходит изменений личности перед смертью. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим заболеванием больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого заболевания. Жажда смерти овладевает такими больными, как и самоубийцами. (Хотя у последних она чаще всего объясняется . какой-либо душевной патологией.) Но и люди «нормальные» неодинаково ведут себя в час смерти. Есть люди, которые страдают, как и при жизни, от страха перед смертью. Другие охвачены безразличием. В час смерти можно наблюдать у некоторых людей и хорошее расположение духа, они ведут себя так, словно ничего не случилось, все в наибольшем порядке. У людей, намеренно не считающихся с происходящим или чрезмерно возбужденных, мы обычно имеем дело с двумя формами проявления реакции отрицания. Может наблюдаться эйфория, более того, даже состояние экстаза.

Примером может служить смерть А. П. Чехова, который сам был врачом. Находящийся в предсмертном состоянии писатель, болевший туберкулезом легких, в состоянии оптимистического возбуждения, неправильно оценив происходящее с ним, заявил, что «с кашлем к нему возвращается здоровье» [1].

Случается, что человек принимает факт катастрофы, а затем вдруг отвергает его. То есть в одно мгновение он знает, что ждет его, а уже в следующее ведет себя так, словно ни о чем не подозревает, даже строит планы на будущее. Часто и агония может быть объяснена борьбой противоречивых сил, амбивалентным (двойственным) поведением по отношению к смерти. Многие сильные, «нормальные» люди в момент смерти испытывают неутолимую жажду жизни, упорно борются с безысходностью.

Известны такие примеры, когда смерть наступила в минуты отчаянной ненависти.

Сознание умирающего человека -- особенно в случаях хронических заболеваний -- постепенно сужается, часто даже отключатется от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Потому-то так нелегко получить более глубокое представление о психологии смерти.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение объективного состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача, его деятельность. Интересны связанные со смертью фантазии, сны, в которых смерть появляется по-разному. Почвой для возникновения подобных снов могут служить соматические факторы, патологические процессы в организме. Это становится понятным на примере уже упомянутой новеллы Симоны де Бовуар.

Тяжело больная, страдающая раком пожилая женщина, долгое время не желает смириться с мыслью о смерти. С ухудшением состояния больной смерть все ближе и ближе. Это можно проследить, сравнив сны больной в последовательности их возникновения. Вот первый сон, связанный с операцией в брюшной полости: «В комнате было много мужчин, все были в синих костюмах, недобрые, хотели куда-то меня увести и напоить коктейлем. Твоя сестра прогнала их ...» (Мужчины -- люди в операционной, коктейль же -- наркотическая смесь.) Состояние тяжело больной продолжает ухудшаться, за ней ухаживает сестра писательницы. Второй сон больной: «Завернутая в синюю простыню, я раскачивалась над какой-то дырой. Простыню держала твоя сестра. И я молила ее: «не отпускай, не дай мне упасть в дыру!»» Близость смерти все страшнее даже во сне: «Положили в ящик, это и я и не я. Потом какие-то мужчины уносят ящик». «Не позволяй им унести его!» - добавляет умирающая.

Во сне человека, жаждущего спастись от смерти, перед смертью проявляется также стремление начать жизнь сначала.

73-летний врач, больной раком легких, доживает последние дни. Он подозревает о том, какая судьба ожидает его, но ведет себя так, словно не уверен в этом. Как всегда, он удивительно тактичен в обращении с окружающими, не говорит об угрожающей его жизни опасности. Однако из его снов мы узнаем многое: «С рукописью в руках я пришел в какую-то типографию или в театральную канцелярию. Однако работа не была найдена безупречной, ее вернули, предложив написать заново».

Не требуется большой фантазии, чтобы на основе сна больного понять его жажду снова начать работу, снова начать жизнь, прожить ее еще раз. Не раз можно слышать: «Если бы я мог начать все сначала...». Смерть -- последний камень в здании личности. Многие исследователи указывают на органичность связи между жизнью и смертью. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни [166, 168] смерть, конец более приемлем. Другое дело, если смерть настигает человека при трагических обстоятельствах, еще молодым, полным сил, не сделавшим Так многого из того, что он мог бы совершить в жизни. Всем известны те выражения, которые указывают, что умирающий «дождался» кого-то или чего-то, не мог умереть до тех пор, пока не последовало то, чего он ожидал.

В литературе [166] приводится очень интересный пример о связи смерти со временем: это пример актрисы-пенсионерки, страдающей кардиальной декомпенсацией.

Она давно бы ушла из жизни, если бы не предстоящее празднование юбилея ее художественной деятельности, лишь ожидание этого большого события поддерживало в ней жизнь. Она надеялась, что в этот день к ней вернется былая слава, опять газеты посвятят ей свои статьи. Ожидания оправдались. В этот день ее действительно навестили старые друзья, в газетах появилась небольшая заметка. После этого больная старая актриса тихо скончалась.

68-летний больной, культурный человек, повторно попал в больницу при обострении сердечного заболевания. И хотя он прекрасно сознавал, какая судьба ему предначертана, все же соблюдал все назначения врача, вообще вел себя так, словно все в абсолютном порядке. Он был весел, рассказывал анекдоты. Ему очень хотелось, чтобы жена, которая самоотверженно ухаживала за ним во время болезни, наконец отдохнула, а потому отправился в санаторий, который был довольно далеко от места, где он жил.

Уже в поезде наступила тяжелая недостаточность дыхания. В санатории состояние продолжало ухудшаться, приближалась развязка. Больной задыхался, страшно страдал.

Он дождался прибывших издалека жены и дочери, после чего спокойно, как избавление от невыносимых страданий, встретил смерть.

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни [167]. Те, кто теряют работу, без которой не могут существовать, выйдя на пенсию, вскоре умирают. Те же, кто, выйдя на пенсию, и в дальнейшем находят применение своим силам, смысл жизни, спокойно живут до глубокой старости .

Надежда играет огромную роль в жизни человека [167, 321, 322]. Вера в будущее вселяет силы. поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных лагерей.

Психические факторы не только влияют на смерть, не только могут ускорить ее. Если эти факторы проявляются как первичные причины заболевания, то обычно говорят о смерти в результате психического потрясения [165, 166, 175, 302]. У нецивилизованных народов наблюдали нередко такие случаи, когда у нарушителей табу возникали тяжелые заболевания, даже наступала смерть. Освободить их от страданий могли только священник или шаман. Таинственным, до сего дня неразгаданным примером этого служит смерть вуду. Совершивший преступление замыкается в себе и спустя три дня умирает. Ряд исследователей объясняют это, видят причину такой смерти в параличе вегетативных центров .

Согласно A. Bombard-y (цит. [277]), 90% потерпевших кораблекрушение, даже находясь в спасательной лодке, погибает в первые три дня от страха, отчаяния, от мысли о гибели.

Венгерский писатель Rath-Vegh [262] рассказывает историю придворного шута Гонеллы, которого отдали под суд за то, что он напугал герцога. Бедного Шута приговаривают к смерти. Его выводят к месту казни, завязывают ему глаза и кладут голову на плаху. По приказу герцога палач ударяет по шее приговоренного не мечом, а выливает ушат ледяной воды. «Бедный шут был настолько напуган, что в тот момент, когда вода коснулась шеи, мгновенно умер».

Поучительным примером смерти в результате психического потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в вагоне-холодильнике [166]. Когда утром открыли вагон, нашли его замерзшим насмерть. В ходе расследования случившегося выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек, попавший в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода, которые возникли лишь на основе представлений и переживаний, связанных с такой смертью.

Пожилая больная, которая находилась у нас на излечении по поводу депрессии, считала себя больной раком. Соматической основой таких представлений были жалобы, характерные обычно при колите. Не раз больная заявляла: «Вскоре умру». Она попросту не хотела жить. Несмотря на очевидную ракофобию, больная была тщательно обследована специалистами самых разных отделений больницы. Результаты всех исследований были отрицательными. Состояние больной постепенно ухудшалось, и, несмотря на все врачебные мероприятия, на все методы примененного лечения, она скончалась. В ходе вскрытия не было обнаружено изменений, способных объяснить смерть больной, -- в том числе не было обнаружено и рака.

Что касается видов смерти, то в наше время очень «модной» стала смерть внезапная. Ведущей причиной такого смертельного исхода являются заболевания сердца. Например возникающий инфаркт миокарда приводит к внезапному концу человеческой жизни. Такая внезапная смерть, как правило, является тяжелым потрясением для окружающих, для живших вместе с умершим людей. Состояния же, возникающие в результате долгой, хронической болезни, и сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти.

Уже упомянутые изменения личности при хронических заболеваниях, возможно, и духовная деградация изменяют взгляды человека на жизнь и смерть. Согласно старой греческой пословице, благоволение богов ниспосылает умирающему кому [225].

Здорового человека не занимает мысль о смерти. Такое поведение естественно для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто не просто «профессионально» подходят к этому явлению, но и всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. «Привыкли видеть смерть. Закалились», говорят об этом в повседневной жизни.

Описанные наблюдения могут быть использованы в повседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях, до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем -- неотъемлемое требование деятельности врача наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патофизиологических явлений. Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему он нуждается в такой помощи. Свет или темнота, шум -- все это может мешать больному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет значение в уходе за ним. К желаниям больного должно относиться с глубоким вниманием, о непреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычай исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы для него. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его, поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным словами «до завтра», врач оказывает большое воздействие на психику больного [326]. У многих больных в такие критические часы особенно проявляется потребность близости к родным, к людям. При прощании с близкими ярко проявляется желание «хотя бы еще раз увидеть их».

Один из наших больных, страдавший рассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение от концертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе и игру своего палатного врача на губной гармошке.

Перед смертью сестра хотела позвать к его постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля пальцем, подозвал сестру и прошептал: «Не этого, а того, кто играл ...»

Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь? Даже и тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Однако в любом случае необходима высокая тактичность. Характер и распространенность работы с умирающим зависит и от его физического состояния, и от особенностей его личности, от эмоциональной настроенности, от его мировоззрения и пр. Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой. Согласно опыту [52, 53, 54, 118, 119, 321, 322, 326], тем больным, которые желают смерти, с нетерпением ждут ее, если того требует состояние личности, можно сказать правду. Возможно, тем самым мы избавим больного от мук агонии. Однако верить утверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им «спокойно все можно рассказать», следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень осторожным. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние сознания часто не позволяют сообщить больному правду. В таких случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь [168].

Нельзя дать рецепта, действительного при всех обстоятельствах, во всех случаях. Необходимые мероприятия определяются индивидуально в каждом отдельном случае, важнейшим же является большой такт.

Нужно следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания .

В больницах следует уделять большое внимание и вопросу о размещении умирающего в палате. Смерть часто для остальных больных является огромным потрясением. Смерть одного из больных в палате таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть глубоко потрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом больных. Смерть больного связана и с различными административными мероприятиями, которые лишь усугубляют напряженность в палате, «мертвую тишину» в ней. Невозможно определить словами то настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего, глубоко раня их. Боятся те, у кого подобное же заболевание, озабочены те, кто еще «не дошел до этого», и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можно привести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смерти соседа по палате, отмечалось ухудшение психического состояния (см. стр. 128). Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего.

Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжело больных и для окружающих: не наносится вред остальным больным.

Трудным вопросом является вопрос о роли священника. Мы считаем правильным ту сложившуюся в наших больницах практику, согласно которой отпущение грехов перед смертью, посещение умирающего священником (если речь идет о верующем) не обязательно, но больной имеет право выбора. Появление священника может вызвать страх, панику.

Естественно, приходится встречаться с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедаться перед смертью и получить отпущение грехов, это успокаивает их [53].

Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительного беспокойства, страха или агонии применяют и современные психотропные препараты.

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Львом Николаевичем Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича» [313].

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения, боли усиливались, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту» блуждающую почку, о которой говорил врач и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль ...» Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказывала про исцеление иконами» Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта. Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?»

ГЛАВА VII.
ПСИХОЛОГИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ

«В травах и словах скрыта великая сила»

(Латинская пословица)

Лекарства и возлагаемые на них надежды.
- Плацебо.
- «Таблеттоцентризм» и его опасность.
- Психология воздействия лекарств.
- Привычка и страсть.
- Почему многие люди не принимают лекарств ?
- Психология температурящего больного и измерение температуры.
- Психология боли. - Т. н. органические и психогенные боли. О головной боли.
- Типы восприятия боли.
- Психическое состояние при невралгии. Психология обращения с больными и вопрос о болях.
- Сон и его расстройства.
- Некоторые помогающие аргументы.
- Подготовка к исследованиям: взятие крови, рентгеновское исследование.
- О посещениях, больных близкими.
- Работа с членами семьи больного.
- Питание больных, раздача пищи, диета.
- Преувеличения, симуляция, диссимуляция.
- Самоубийство и его предупреждение.

Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными.

Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно, речь пойдет о таких важнейших проблемах, как дача лекарств, боли, измерение температуры, сон, некоторые исследования, питание больных, симуляция и пр .

Врач назначает больному лекарство (будь то в амбулатории или в больнице), и вот перед нами сестра, раздающая больным выписанные врачом медикаменты. Эта несложная на первый взгляд деятельность имеет глубокие исторические и психологические корни. Когда-то изгоняющие дьявола шаманы, попы прибегали к «средствам» магического лечения. Волшебство, магия и действительное лечебное действие... Однако наш современный мир все еще не свободен от пережитков прошлого, страдают ими и больные, и даже врачи [165]. Обратясь к истории медицины, с точки зрения современности рассматривая устаревшие способы лечения, дачу слабительных, кровопускания, мы легко сможем прийти к выводу, что в случае успеха способам, не имевшим достаточного обоснования, приписывалась «волшебная» сила, на самом же деле это было психическое воздействие, в результате которого и происходило излечение.

И до сегодняшнего дня как врачи, так и больные часто (хотя и не говорят об этом) ожидают от лекарств действительно магического действия, возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждут тех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий... Не беда, если лекарство очень дорогое и его нужно доставать за рубежом, они готовы на любые «жертвы»... А врачи? Получая новые, быстро и сильно действующие средства, они думают об усилении своего авторитета.

Рекламы фармацевтических заводов изо дня в день извещают о новых и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные в результате воздействия этих иногда сомнительных реклам требуют от врача таких лекарств, которые не имеют никакой ценности. Молча или даже говоря об этом вслух, они ждут от нового средства чуда. Особенно это касается неизлечимых больных, там таким попыткам нет конца: не желая смириться с печальным приговором, больные пробуют все новые и новые средства. Нехватка времени при амбулаторном приеме, недостаток времени в больничных отделениях, ограниченность возможностей индивидуальной работы с больными вызывает необходимость введения все новых и новых средств. Однако множество попыток в конце концов, естественно, приводит к «истощению терапевтических возможностей» [59].

На основе изучения физических и химических свойств лекарственных препаратов экспериментальная медицина и фармакология достигли удивительных результатов. Однако спустя некоторое время выяснилось, что свое лечебное, воздействие лекарства оказывают не только благодаря их физическими химическим свойствам.

Это стало очевидным в результате применения плацебо («пустышек» от латинского -- «буду нравиться») [42,43, 165]. На основе метода, разработанного в 30-ые годы нашего столетия, для точного измерения лечебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным давали нейтральные вещества, по форме и величине напоминавшие, например, таблетки. Одна из групп получала лекарственный препарат, а вторая -- по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для контроля воздействия лекарственного препарата, но в результате его дачи наблюдались и особые воздействия, которые и были названы воздействием плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достигнуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное вещество. Плацебо не содержат действующего начала -- воздействует исключительно психическим путем. Например болеутоляющие средства в 30-50% случаев могут быть заменены плацебо [42]. На основе отдельных наблюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными болями положительно реагирует на дачу плацебо, в 40% случаев у страдающих астмой удается достигнуть купирование приступов [175]. Описаны даже побочные воздействия при приеме плацебо: сухость во рту, сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.

В соответствии с индивидуальными запросами и ожиданиями больных воздействие плацебо может быть повышено в результате применения самых различных видов его (различная упаковка, различный цвет, таблетки, ароматические или горькие капли, растворы, инъекции). В представлениях многих больных инъекции являются наиболее эффективным средством деятельности врача... Очень остроумно замечание Frankel-я (96], который, говоря о даче обычной поваренной соли в психотерапевтической практике, называет эту соль «психологической поваренной солью».

Когда-то очень модной была такая форма постановки диагноза, которую называли "EXIUVANTIBUS": больному давали лекарство, на основе действия которого делался вывод относительно диагноза существующего заболевания. Если, например, кальций прекращал судорожный приступ, то считалось, что определенно имеется тетания, так как это заболевание характеризуется недостатком кальция. Сейчас нам уже известно [60], что тепловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальция оказывают и психическое воздействие, так что приходится учитывать и значительное воздействие плацебо, которое влияет на оценку действительного лечебного действия препарата.

Отдельные больные очень хорошо реагируют на дачу плацебо. Обычно это больные доверчивые, легко поддающиеся воздействию, убеждению [175]. Очень многие считают воздействие плацебо равнозначным с воздействием убеждения, внушения [42], есть и такие, кто оспаривает это утверждение.

Новейшие исследования [19] занимаются и социальными факторами, играющими роль в возникновении воздействия плацебо. Например: утоление болей более эффективно в постоперационном клиническом состоянии, нежели в эксперименте. В амбулаторной практике при апробировании нового средства достигаются лучшие результаты, чем в эксперименте, лекарства лучше воздействуют, если, давая их, думают о терапевтическом их эффекте, а не о целях экспериментирования.

Понятие плацебо распространилось в специальной литературе особенно в отношении лекарственных препаратов. По аналогии с этим, об оперативных вмешательствах, проведенных без достаточных показаний, но имевщих хорошее воздействие, говорят как об «операциях плацебо». Однако было бы целесообразным точно определить сферу использования этого понятия. Впервые плацебо использовалось в целях сравнения в экспериментах по определению воздействия новых лекарственных препаратов, поэтому если речь идет о замене лекарств, использование этого понятия следует считать правильным. Однако можно спорить и с таким «Таблеттоцентрическим» употреблением этого понятия. Почему мы стремимся назвать определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. «плацебо операцией», «плацебо ванной» и т. д.? Если остановиться лишь на рассмотрении операции, то нужно отметить, что здесь играют роль самые различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психические факторы, сведение действия которых только до уровня эффекта плацебо спорно (см. еще главу XI).

В нашу эпоху, эпоху такого высокого уровня развития фармакологии, возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назначения лекарств. Схематическая зависимость между заболеваниями и лекарственными препаратами, которые следует назначать при этих заболеваниях, привела к возникновению уже упоминавшегося «Таблеттоцентризма», не учитывающего важнейшего фактора: отношений между врачом и больным. Известно, насколько эффективность воздействия лекарств зависит от этих отношений [27, 122, 131]. То же самое лекарство, выписанное одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которым у больного сложились хорошие отношения, оказывает эффективное воздействие.

Описанное имеет значение не только в психической сфере, но и в сфере соматической [59]. При безрезультатном лечении отдельными высокоэффективными препаратами, например, строфантином, у больных, рефрактерных к нему, при устранении врачом всех психических препятствий на пути эффективного медикаментозного лечения, результат не замедлит сказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различными психотропными препаратами, что побочные воздействия -- при возникновении у больных переживаний страха и тревоги -- могут нарушить ход всего курса лечения (например, при лечении гиберналом или тизерцином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии).

Побеседовав об этом явлении с больными, рассеяв их страх, мы устраняем значительное препятствие с пути эффективного лечения.

Чрезвычайно важно знать современные успокаивающие средства и средства, воздействующие на психику. К сожалению, часто хорошие лекарства становятся жертвой грубой вульгаризации [127, 131]. Схема возникновения ее в кругу врачей-неспециалистов такова: «нервозность» = успокаивающее средство. Не помогает таблетка X, следует таблетка Y, а если и эта не оказывает эффекта, то Z. Используемая нами терапия должна быть целенаправленной: как и при даче антибиотиков, нужно быть очень осмотрительным и при применении психотропных средств.

Личность, симптомы, на которые должно быть оказано воздействие, эмоциональные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этих состояний и пр. определяют, что и сколько следует давать больному.

Особенно вредной является механическая дозировка [60, 131]. Тот, кто дозирует лекарство без соответствующих показаний и индивидуальной оценки состояния, напоминает того хирурга, который оперирует, но не знает что и зачем... Знание личности больного, глубокое понимание психической картины служит основой для соответствующего медикаментозного лечения.

Несколько слов о несистематической даче лекарств от случая к случаю.

Беспокойные больные -- часто из-за недостатка времени у врача, вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу же успокаивающее средство. В случае одной-двух бессонных ночей они получают снотворное, если слабое снотворное не действует, дают более сильное, если одной таблетки мало, дают две... Такая несистематическая дача успокаивающих средств и снотворного от случая к случаю часто может быть заменена добрым, человечным словом. Нередко врачи и сестры защищают себя от беспокойства больных. Отсюда и остроумная английская поговорка: «Успокаивающее, но кому?...» [16, 149] .

Встает вопрос и об опасности привыкания к лекарствам и об опасности токсикомании. Информацию об этом можно получить на основе заявления, опубликованного Всемирной организацией здравоохранения в 1956 году:

Токсикомания:

1. Необычная страсть, мучительная потребность в средстве, которое следует добыть любым путем.

2. Нужно повышать дозу.

3. Физическая и психическая зависимость от средства.

4. Вредные воздействия на личность и коллектив.

Привычка:

1. Существует необходимость в постоянном приеме лекарства в интересах лучшего самочувствия.

2. Возможно повышение дозы, но не обязательно.

3. Психическая зависимость, физической зависимости нет (нет симптомов, вызванных неполучением препарата) .

4. Вредные воздействия могут быть лишь для самого индивидуума.

Что касается медикаментозного лечения, то вера, оптимизм, уверенность лечащего коллектива может повысить эффективность воздействия психотропных средств [42]. Следовательно, в больницах велика роль сестры и в этом вопросе. Уверенность наших знаний, вера в свое призвание оказывают воздействие и в деле медикаментозного лечения больных. Наблюдение за поведением больного, выявление лечебного и побочных воздействий лекарств -- важная задача сестры, проводящей среди больных большую часть своего рабочего времени. Она первой может заметить страсть к лекарству или отметить симптомы привыкания к нему на основе поведения больного и характера непосредственного воздействия на него данного средства. Вовремя может она отметить и проявления недоверия, враждебности по отношению к тому или иному лекарственному средству. Бдительность медсестры может предупредить и возможность самоубийства путем приема большой дозы лекарства: если сестра внимательно следит за тем, как больные принимают лекарства, у них не появится возможности собрать такое количество этого средства, которое опасно для жизни.

Сведения о лекарственных препаратах и о побочных воздействиях, оказываемых ими, должны сообщаться больным в такой мере, насколько это сочтет нужным врач на основе индивидуальной оценки всех обстоятельств. При даче психотропных средств обычно не считается целесообразным заранее сообщать больным какие бы то ни было сведения о даваемом лекарстве [27], поскольку тем самым и путем внушаемости могут быть вызваны побочные воздействия, которые в ином случае и не появились бы. Если они все же возникают, необходима беседа психотерапевтического характера, в результате которой больной легче переносит эти побочные воздействия.

Наряду с современными психотропными средствами много ценных наблюдений получено нами и относительно применения современных противозачаточных средств. Множество различных побочных психических воздействий (депрессия, страх, см. еще главу XII) указывает на воздействие свойств личности, принимающей эти средства, установок этой личности, фантазий, относящихся к сфере сексуальной жизни и связываемых с этим противозачаточным средством.

Больные могут принимать выписанные им врачом лекарства добросовестно, а могут и не соблюдать предписаний относительно приема лекарства. Вместо приема утром и вечером принимают лекарство по привычной схеме три раза в день, а то и сразу все вечером. Очень часто выздоравливающие больные «забывают» о предписанных им таблетках...

Большую проблему могут означать больные, отказывающиеся от приема лекарств [152]. Чем можно объяснить такое поведение? 1. Прием лекарств, как уже говорилось, зависит от отношений между врачом и больным: в благоприятных случаях больной принимает лекарства, а при несоответствующих отношениях между ним и врачом больной упрям, лекарств не принимает; 2. больной может бояться отравления, бояться того, что данное средство вредно ему, в других случаях он охотно принимает лекарство, ждет от него чуда; эти два чувства могут перемежаться, бороться в больном, от этого будет зависеть и его поведение по отношению приема выписанных лекарств; 3. больной не принимает лекарств, потому что не желает тем самым признать, что он болен; в таких случаях отказ от приема лекарств служит одной из форм проявления отрицания своего заболевания; 4. больной считает заболевание наказанием, а потому и не принимает лекарств; 5. причиной могут быть и представления, связанные с наркоманией: больной боится, что привыкнет к этому средству и потом не сможет без него жить; 6. больной не принимает лекарств, ввиду недопонимания всей важности этого, что нередко наблюдается у подростков .

Согласно нашим собственным наблюдениям больные обычно не принимают лекарств еще в следующих случаях: 7. под действием предрассудков и суеверий; 8. если таким путем стремятся достигнуть различных целей: а) хотят попасть в больницу; например от «закоренелых» невротиков часто можно слышать: «Я уже все эти таблетки принимал, они не помогли». ..; б) хотят, чтобы им была проведена та или иная операция, например невротики, которые думают, что выздоровеют только в результате струмектомии; в) хотят получить инвалидность; 9. при побочных действиях [127, 131], когда входе приема лекарства возникает какой-либо симптом и на первый план выдвигается связанная с этим жалоба невротического характера: «Я не принимала лекарство, так как от него получила. ..» или «с тех пор мне хуже» -- такие и подобные обоснования нередки; 10. при развивающихся психозах, например, при шизофрении больные отрываются от внешнего мира, ничего от него не принимают, всего боятся, в том числе и лекарств не принимают; 11. естественно, при более серьезных изменениях личности, при деменции также не принимают лекарств; 12. при легкомысленном отношении к предписанному лечению: «Не принимал, потому что уже хорошо себя чувствовал», - говорят в таких случаях; 13. вследствие особых фантазий, связанных с предписанным средством или возникших в ходе его приема, например, боязнь половой распущенности при принятии противозачаточных средств; обоснование таково: полового акта не нужно бояться, если нет последствий, а в таком случае нетрудно дойти и до разврата... Или «магические» фантазии: противозачаточное средство наладит семейную жизнь, устранит охлаждение супруга. В связи с приемом различных лекарственных средств может появиться страх перед возникновением вредных органических изменений; например, при приеме противозачаточных средств может возникнуть канцерофобия.

Такими больными врач должен заниматься особо. Очень важным является вопрос о том, что скрывается за таким поведением больного по отношению к приему лекарств. Непринятие больным отдельных лекарств и методов лечения -- проблема сложная, требующая к себе особого внимания, ею нужно заниматься углубленно. Часто помочь можно простым улучшением отношений между врачом и больным, восстановлением доверия больного к врачу. В других случаях возникнет необходимость в более длительной работе. Сестра может оказать помощь прежде всего добросовестной дачей лекарств больным, особенно в тех случаях, когда больные отказываются от необходимого сотрудничества в ходе лечения [41]. Отдельные исследователи подчеркивают важность дачи лекарств непосредственно в рот больным, важность контроля за их немедленным проглатыванием в присутствии сестры и пр. В отдельных случаях это действительно может помочь преодолеть сопротивление больных. Например, больной заявляет, что не будет принимать касторку, потому что его от нее рвет. В ходе беседы сестра выясняет, что он никогда ее не принимал, а только слышал обо всем этом. В ходе беседы сестра может разъяснить больному ошибочность его замечаний, устранить предрассудки .

Контроль за приемом лекарств в амбулаторной работе -- задача совсем не легкая. Основой и здесь являются соответствующие отношения между врачом и больным. О приеме лекарства больным мы получаем представление прежде всего на основе простого рассказа больного. Как об этом рассказывает больной? Как и что он говорит? О каком лекарстве он обычно «забывает» рассказать? Как реагирует на наш вопрос относительно этого лекарства? В беседе с больным, если и не всегда (например, в случае неграмотных больных), но можно использовать названия или различные обозначения лекарств. Благожелательно настроенные больные обычно говорят, что «коричневое» лекарство принимали, скажем, два раза в день, а «красное» -- три раза по одной таблетке. Прием лекарств может быть проконтролирован и путем простого счета, если мы знаем, сколько его выписали и когда, в какой дозе назначили его употребление.

Если, например, мы знаем, что лекарство должно было давно кончиться, а больной все еще принимает его, ясно, что принимает он это средство неточно, не по предписанию. Согласно нашим наблюдениям, при хорошем контакте между врачом и больным число больных, отказывающихся от приема лекарств, незначительно.

Повседневный вопрос, который задается больному, -- есть ли у него температура. Повышение температуры является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике.

Однако, с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре плохое самочувствие, боль, жажда могут быть очень мучительными. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях повышение температуры, лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (см. главу VIII).

Невысокая температура иногда представляет неменьшую проблему.

При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью большие или меньшие колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на показатели температуры тела могут воздействовать и психические состояния. Например у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое повышение температуры даже получило особое название «школьной температуры» [287].

У невротиков повышение температуры может появляться как один из симптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных является напряженность, столкновения с окружающей средой, страх, подавленность настроения .

Измерение температуры -- как известно -- проводится в больничных отделениях в определенное время, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Более же целесообразно, если сестра не будет ждать, пока дойдет очередь до беспокойных больных, а измеряет им температуру в числе первых.

Волнения могут повышать температуру даже при органических заболеваниях. В одном из отделений больницы наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.

С аггравацией и симумцией приходится сталкиваться и при измерении температуры. При несоответствующих показателях целесообразно измерить температуру под мышками обеих рук или в прямой кишке и сопоставить результаты с наблюдениями над личностью больного. Больные могут натирать термометры по разным причинам, такой обман может обратить наше внимание на различные страхи у больного (например, боязнь покинуть больницу), на его стремление получить инвалидность и пр.

Серьезной практической проблемой является проблема боли и ее утолeния. Этот вопрос освещается чаще всего в работах по нейрофизиологии, анатомии, возможно, хирургии и не в последнюю очередь -- в фармакологических сообщениях о различных болеутоляющих средствах. В работе по уходу за больными эта проблема чаще всего появляется в форме «боль = болеутоляющие средства».

Новейшие наблюдения свидетельствуют о необходимости и в связи с этой проблемой рассматривать человека во всем его многообразии, в целом. Таким образом, большую роль приобретают и психические факторы [13, 14, 83, 168, 225, 329]. Боль невозможно отделить от личности, от испытываемых ею чувств, в ощущении боли проявляется всё значение эмоциональной жизни, субъективного мира, например путем соответствующей просветительной деятельности и воспитания, путем соответствующих упражнений можно ослабить родовые боли (см. главу XII) .

Отношение человека к своему собственному телу, чувства, связанные с ним, ожидания, надежды, уровень культуры человека и пр. находят свое выражение в болевых ощущениях. «Боль есть живое представление о боли. Сделай усилие, чтобы изменить его, отбрось его от себя, не жалуйся, и боль исчезнет!» -- говорил Марк Аврелий, и это утверждение во многом сохранило свою силу и по сей день.

Актуальная обстановка может изменить ощущение боли. Например спортсмен-победитель значительно легче переносит боль при повреждении, полученном в ходе соревнований, чем ту же боль в повседневной обстановке. Народы с низкой цивилизацией гораздо менее чувствительны к боли, чем более цивилизованнею. Больные шизофренией часто с полным равнодушием калечат себя (кастрируют, жгут кожу зажженной сигаретой или раскаленным железом и пр.). Все это является доказательством тесной связи боли и личности человека. На основе этого в последнее время переживание боли обобщают следующим образом [13, 14, 329]: 1. ощущение боли; 2. связанные с этим чувства; 3. реакция на это личности. От себя мы можем к этому добавить: 4. роль жизненных обстоятельств, социальных факторов (тот же пример сповреждениями у спортсменов).

Пожалуй, нет никакой необходимости особо подчеркивать тесную связь между болезнью и болью. С появлением заболевания, с активизацией, прогрессированием патологического процесса может проявляться или усиливаться и боль. С этой точки зрения целесообразно провести различие между острой и хронической болью. Острая боль отвлекает внимание человека от внешнего мира, направляет всю энергию страдающего на объект боли (например, при зубной боли -- на зуб). Усиление такой боли может значительно травмировать личность. В хронических случаях даже могут происходить значительные изменения личности [168]. При длительных заболеваниях возможна и определенная адаптация, притупление ощущений боли, переживаний, связанных с ней. Мы считаем существенным и временно-перспективное различие: в острых случаях больной может ожидать прекращения боли, надеяться, что она вот-вот исчезнет. Повторяющиеся же приступы болей, возможно даже все усиливающиеся боли, непрекращающиеся мучения рождают чувство безнадежности, бесперспективности у хронически больных. Боль иногда настолько мучительна и невыносима, что человек отказывается против нее бороться, сопротивляться ей; в таких случаях больные ждут смерти как освобождения от невыносимых страданий.

Здесь следует остановиться на проблеме т. н. органических и психогенных болей. Резкое противопоставление этих двух видов болей как «действительных» и «мнимых» является ошибочным упрощением. После всего сказанного становится ясно, что и так называемая органическая боль тесно связана с личностью. Таким путем можно лучше понять, например, что при свежих, острых заболеваниях болеутоляющие средства оказывают более эффективное воздействие, чем на длительные боли при хронических заболеваниях [76]. Весьма вероятно, что при хронических заболеваниях -- наряду с тем, что дает сама болезнь -- боль закрепляется еще и более глубоким участием в этом процессе реакций измененной личности .

Известно и усиление, активация т. н. органических болей психическими факторами. Очень часто боли после операции появляются в результате влияния эмоциональных факторов. В литературе описано [61], да мы и сами наблюдали, что сотрясение мозга, происходящее при неблагоприятном психическом состоянии, сопровождается гораздо более длительными и серьезными осложнениями, чем такое, которое возникает при относительно «нейтральном» состоянии психики. Например, если сотрясение мозга возникает у женщины в результате побоев ревнивого мужа-пьяницы, она заболевает значительно тяжелее, чем тот любящий свое дело человек, который получает сотрясение мозга в результате удара по голове упавшим на складе ящиком. (Мы рассматриваем данную зависимость как статистическое среднее, наши выводы не относятся к отдельным тяжелым мозговым травмам, сопровождающимся значительными изменениями и местными симптомами.) О т. н. болях психического характера говорят в тех случаях, если источником боли и их сущностью является прежде всего то или иное психотическое состояние. И здесь опять-таки можно обратиться за примером к нашей речи: мы говорим «что-то болит» независимо от того, о «душевной» или «телесной боли» идет речь. На частоту психогенных болей [7, 9, 226] указывают различные наблюдения и статистические данные.

По данным Muller-a среди жалоб больных, поступающих в психиатрическое отделение клиники бернского университета, на первом месте фигурируют головные боли. За ними следуют боли спины, боли в области сердца и в животе. Appley [7] публикует интересные данные относительно детей. Согласно результатам его исследований, из 200 детей, страдавших повторяющимися хроническими болями в животе, лишь у 7% эти боли имели органическую причину, а из 213 больных, страдавших хроническими болями в конечностях, боли органического происхождения были у 7, и из 90 больных с головными болями -- у 4.

Головная боль -- одна из самых частых жалоб, с которыми приходится сталкиваться в повседневной жизни. Естественно, любая головная боль требует тщательного обследования, направленного на выявление причины ее, возможно кроющейся в органическом изменении. Известно, что в современной неврологии описано множество механизмов возникновения различных форм головной боли. О т. н. психогенной головной боли обычно говорят особо, для такой боли считают характерными изменчивость жалоб, перемещение места болей, особые ощущения (часто, например, ощущается не боль, а «некая оглущенность» и пр.). Есть много новых данных о том, что, несмотря на наличие органических механизмов (или вместе с ними) динамика головных болей очень часто определяется психогенными факторами [11, 13, 14, 175, 296, 329]. Достаточно сослаться на статистические данные упомянутых работ английских авторов [7, 11]. Различные наблюдения, исследования, психологические исследования у больных нашего диспансера также подтверждают подобные выводы. В ходе медикаментозного лечения больных мы наблюдали [131], что после исчезновения психических симптомов появляются новые соматические жалобы. Например у депрессивных больных, подверженных переживаниям страха и беспокойства, мы наблюдали, что по исчезновении подавленности настроения или переживаний страха появляется головная боль в области лба или затылка, несмотря на то, что «состояние их улучшилось». Эта головная боль была довольно упорной и определенное время не поддавалась лечению.

Необходимо подчеркнуть зависимость т. н. психогенной головной боли от особенностей личности. Есть люди, которых головные боли не оставляют всю жизнь. Возникло даже довольно удачное выражение «привычная головная боль», которое указывает на то, что эта головная боль стала неотчемлемой чертой личности. Передо мной пример одного бывшего школьного товарища, у которого перед уроками латыни всегда начинала болеть голова, так что его приходилось освобождать от занятий из-за плохого самочувствия. В жизни с такими примерами можно встретиться довольно часто. Общеизвестно, что и у здоровых людей от волнений, споров, напряженности начинает болеть голова.

Головная бoль мoжeт быть связана и с сексуальными факторами, так, она часто наблюдается у фригидных женщин. Нам довелось наблюдать такую больную, для которой половая жизнь была просто невыносимой из-за того, что она постоянно получала после половых сношений приступы «мигрени»... Головная боль -- несмотря на то, что очень многие именно из-за частоты таких жалоб и нередкого отсутствия органических причин несерьезно относятся к ней -- представляет трудную проблему. Часто она появляется как моносимптомный невроз, в таких случаях воздействовать на закрепившийся в ходе многих лет симптом оказывается совсем нелегко из-за его тесной связи со структурой личности, на фоне которой он и возник. На практике после того, как исчерпываются все возможности активного лечения, начинают бесконечно пользоваться болеутоляющими средствами, причем во все большей и большей дозировке их, что переходит в своего рода малую наркоманию. Из числа таких больных и выходят наркоманы, горстями потребляющие таблетки болеутоляющего.

Судьба т. н. психогенных болей зависит от того, на фоне какой личности, в связи с какой психической картиной они возникают. В этом отношении интересной является классификация этих болей на основе единой оценки психогенных факторов. Наиболее важными типами больных с такими болями по этой классификации являются следующие:

Сенситивные личности, у которых, как правило, отмечается и вегетативная лабильность и «установка на боль». На любую боль они реагируют чрезмерно сильно. Если мы хотим помочь им, то, как правило, приходится прибегать к перестройке их установок, настроения.

Ипохондрики также чрезмерно сильно реагируют на малейшую боль . Ипохондрия очень многообразна, а потому приходится встречаться с очень разнообразными ее формами.

Часто сложной терапевтической задачей является устранение болей у истеричных больных и вечных жалобщиков, которые нередко пытаются использовать свое заболевание для достижения различных привилегий (например, получение инвалидности и пр.).

Головные боли депрессивных больных теперь уже чаще всего эффективно лечатся благодаря наличию замечательных средств, поднимающих настроение больных. Важнейшей задачей является распознавание симптомов депрессии, возможно скрытой ее формы. Многообразием явлений депрессии мы занимаемся особо в IX главе .

Рассматривая вопрос о болях, следует остановиться и на невралгиях .

Здесь, как правило, характерны очень сильные боли. Таковы, например, боли при невралгии тройничного нерва, с типичными приступами страшных болей, возникающих в любой ветви пятого черепномозгового нерва. Это очень сложной органическое нервное заболевание часто вступает в своеобразную связь с психическими факторами и не поддается даже хирургическим вмешательствам [175]. Это усложняет терапию, снижает ее результативность. Первоначальное заболевание, будучи хроническим, может вызвать изменение личности больного. В ходе процесса к заболеванию присоединяются элементы депрессии, переживаний страха, и несмотря на то, что болей уже и не должно бы быть, они все не прекращаются, больные продолжают предъявлять жалобы. По имеющимся данным [76], закреплению такого рода болей способствуют следующие факторы: а) склонность больного к депрессии, б) страх перед новым приступом боли, в) уверенность в неизлечимости и г) фактор времени.

Наряду с другими видами терапии можно прибегать и к использованию современных психотропных препаратов, хотя наш личный опыт их применения, особенно в хронических, застарелых случаях, не так обнадеживает, как данные специальной литературы. Больные, как правило, требуют новой операции. Многие исследователи подчеркивают значение интенсивной психотерапии [175].

Что касается вопроса о боли, -- то здесь следует остановиться прежде всего на предупреждении болей. Есть такие медицинские методы, при применении которых, несмотря на все достижения медицинской науки, избежать боли все еще невозможно. Большую помощь может оказать просветительная работа с больным, соответствующие установки личности, а также использование новейших достижений анестезиологии. Большое значение имеет и доверие больных, хороший контакт между больными и врачом, больным и сестрой. Об успехах использования просветительной работы, санитарного воспитания и современных лекарств свидетельствуют безболезненные роды, в результате психопрофилактической подготовки к ним (см. главу XII).

Механическое применение болеутоляющих средств (таблеток или уколов) при болях, даже если это происходит на основе самых замечательных методов, все-таки не является правильным. Следует задуматься над тем, насколько это необходимо. Прежде всего в связи с этим нужно остановиться на вопросе о поведении сестры по отношению к болям у больного.

Умение понять больного является первым шагом и в то же время самым трудным. Боль -- это очень трудный для понимания комплексный процесс, а кроме того, особенно там, где боль -- явление частое у лечащего персонала возникает как бы защитный барьер в отношении пациентов, жалующихся на боли. Лечащий персонал стремится избежать неприятных, а часто по-настоящему мучительных впечатлений [149]. Это стремление часто проявляется в необоснованно усиленном использовании болеутоляющих таблеток (подобное явление мы уже отмечали выше, указывая на чрезмерное использование успокаивающих и снотворных препаратов): утолим боль больному, чтобы и нам не было больно... С правом может быть поставлен вопрос: болеутоляющее средство, но кому? Часто боль гораздо проще утолить, рассеивая опасения больного, проявляя глубокое внимание и заботу к нему, чем применяя болеутоляющие средства. Больные охотно принимают заботу сестры, рады если она находится при них даже в случае небольших хирургических вмешательств.

Есть и другая причина, обусловливающая необходимость осторожности в отношении болеутоляющих средств. Не один больной стал наркоманом в результате чрезмерного употребления болеутоляющих средств после операции, в связи с сильными болями. М. Bleuler [33] не без оснований предупреждает об опасности употребления морфия и алкоголя.

Мы уже очень далеки от того времени, когда любые хронические боли утолялись морфием, но, к сожалению, в настоящее время потребляется огромное количество болеутоляющих препаратов и снотворных. Например лишь в 1955 году только в одной Швейцарии было выпущено 150 миллионов болеутоляющих таблеток. И хотя в Венгрии отмечается значительное ослабление морфинизма, опасность привыкания к другим болеутоляющим препаратам, к барбитуратам все еще велика. При подозрении на наркоманию во взаимозависимостях между восприятием боли и характером заболевания нужно уметь выделить патологические черты личности. Часто глубокие наблюдения врача или сестры легко наводят на след такой патологии (см. рис. 3).

Рис. 3. Рубцы от инъекций на бедре медсестры-морфинистки

Не менее существенную роль играет и сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий во времени одну треть всей пр.одолжительности нашей жизни. Органические заболевания нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства могут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в больницу, могут мешать отдыхать, спать самые различные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.

Расстройства енот могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Бывает, что больные просыпаются на рассвете и больше не могут уснуть и пр. В причинах расстройств сна важнейшая роль принадлежит различным эмоциональным нагрузкам, конфликтам, прежде всего переживаниям страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они «находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть», в других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью.

У стариков часто наблюдается в отношении сна характерная инверсия: ночью они бодрствуют, а днем сонливы..

С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто наблюдается у невротиков; происходит это изусталости при пробуждении. В Таких случаях -- как и вообще при невротических симптомах -- наша цель должна состоять вовсе не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений [339]. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обязательно нужно уделить внимание всем тем чувствам, что беспокоят больного.

Как мы уже упоминали, спокойному сну часто мешают переживания страха и Тревоги. Многие боятся страшных снов и потому не могут заснуть.

Как мы это видели в главе о страхе (см. главу V), помощь может оказать уже само словесное выражение причин страха. Относится это и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собою «устрашающую бессмыслицу». В случае, если наши больные -- люди суеверные, многое можно сделать уже путем простого внимательного выслушивания рассказов о ночных «происшествиях», о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.

Следует сказать несколько сл.ов и о той борьбе за сон, которая начинается с появлением бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в своем стремлении уснуть, но тщетно, появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает [96]. В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного путем оказания помощи в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, этого уже окажется достаточным.

Часто помогают и самые различные формы проявления внимания к больным: например, сестра максимально обеспечивает покой больного, или же говорит больным, требующим во что бы то ни стало снотворного, что они получат его, если будут спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.

Здесь-то и перейдем к вопросу о снотворных препаратах. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого существуют соответствующие предписания врача, или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, в начале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая этому работа с больным. К даче снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, применяемыми в повседневной жизни, нельзя достигнуть цели. Даже при соответствующих показаниях дача снотворного должна применяться лишь до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психотерапевтических занятий нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, от их знаний и, естественно, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно не забывать о том, что, как правило, люди боятся неизвестного («что со мной будут делать?» «что мне нужно делать»? -- не раз спрашивают больные) и боли («будет очень больно?»). Чувство такта и знание людей определяет то, что и насколько можно сказать больным о предстоящих исследованиях .

Особенно осторожными следует быть в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или «дисциплинированных» больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потение, сердцебиение и т. д.) .

Повседневное явление, когда больным при взятии крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только в случаях взятия крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.

Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно добровольно решил сдать кровь. Чувствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и чувство глубокого отвращения. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, в носу и во рту ощущал запах крови. Постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеобразная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами он употреблял и чрезмерно много алкоголя.

Стал нетрудоспособным. Была проведена психотерапия, курс лечения андаксином, запрещено употреблять алкоголь, а также сдавать кровь, - что явилось причиной такого состояния. После такого комплексного лечения больной успокоился и приступил к работе.

Особенно значительными среди исследований являются рентгеновские.

Как правило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, электричество, свет. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого организма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят провести им рентгеновское исследование черепа, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове «есть что-то плохое».

Однако встречаются и такие больные, у которых в результате проведенного рентгеновского исследования появляются различные ипохондрические жалобы: «Все это с тех пор, как было проведено рентгеновское исследование». Встречаются и реальные страхи («как бы не обожгли»).

Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.

По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать вывод и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя ЭКГ-исследованиям, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерений кровяного давления, опасается того, что у него высокое давление, боится кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести у него ректоскопию, -- рака прямой кишки (одному невротику-ипохондрику ректоскопию повторно проводили шесть раз).

Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием.

Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные осветительные эффекты, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда они даже не понимают простейших указаний (например, повернуться налево, направо, стать в определенную позу к экрану и пр.) .

Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. Наряду с лечебной деятельностью, требующей максимума сил и времени, врачу еще приходится заниматься и родными больных, охваченными опасениями, страхами, и часто предъявляющими несправедливые требования и обвинения.

Чрезмерно загруженным врачам эта работа иногда кажется излишней, хотя врачам прекрасно известно, что человек и среда, больной и окружающее его общество, семья, коллеги по работе -- нераздельное целое, единство, что даже несмотря на болезнь отдельные индивидуумы не могут быть отделены друг от друга. Работая с родными больного, мы получаем представление о среде, в которой он обычно живет, о его супруге, родителях, детях и пр., можем заглянуть и в мир той эмоциональной атмосферы, в которой он жил.

В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания.

Психогенные заболевания нередко возникают в результате индукции со стороны членов семьи больного. Жалобы больного часто связаны с болезнью у его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему [16]. При посещениях больных мы встречаемся с их родными. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать па поведение родных больного. Мы можем подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, дальнейшего сотрудничества с врачом и пр. -- все это способствует большей стабильности лечения алкоголизма.

Забота о больном со стороны окружающих, стремление и умение понять его играют очень большую роль и оказывают значительное влияние на судьбу больного. В противоположном случае, например, по отношению к больным эпилепсией, еще и сейчас существующий суеверный страх, предрассудки, ошибочное поведение наносят непоправимый вред, служат причиной изолированности больного (см. также главу VIII) .

Родные и близкие большинства наших больных систематически навещают их во время пребывания в больнице, соответствующим образом заботятся о них. Те же больные, которых никто не навещает, чувствуют себя покинутыми, одинокими. Есть и такие больные, которых навещают чересчур часто, даже и в те дни, когда посещения больных запрещены, без конца справляются о них по телефону и пр. Вмешательство со стороны лечащего персонала требуется в двух последних случаях. Если есть возможность, следует способствовать тому, чтобы родные посещали больных, особенно, если речь идет о стариках, о беспомощных больных. Врач и сестра должны проявлять особое внимание к больным, которых не навещают родные, как раз во время посещений других больных их близкими .

Одинокого, покинутого, забытого близкими больного должна навещать сестра! В то же время следует ограничить посещение родными тех больных, которых навещают чересчур часто, нужно объяснить больным, что этим самым также стремятся способствовать их быстрейшему выздоровлению, устранить излишнюю нагрузку.

Если посещающие больных люди приветливы, веселы, в хорошем настроении, их оптимизм благоприятно воздействует на больных. Однако очень неприятны, очень неблагоприятно влияют такие посетители, которые затевают в палатах споры или при своем появлении, всплескивая руками, сразу же обрушивают град вопросов и восклицаний такого характера, как: «Господи, как же ты выглядишь?», «До чего же ты дошел?», «Как же ты сюда попала?» и пр. Сплетни «подруг» нередко вызывают беспокойство, ревность больных, домашние заботы волнуют их. Один из наших больных, простой крестьянин, находившийся и без того в тяжелом состоянии, впал в глубокое отчаяние в результате бестактно сообщенной ему при посещении новости: «Околела корова-то...» В благоприятных случаях родные и близкие больных понимающе относятся ко всему случившемуся, готовы оказать помощь, их чувства и переживания соответствуют ситуации. Есть же, однако, и «непонимающие» люди, которые неспособны вынести заболевания близкого человека, а потому отрицают его наличие. Снова и снова просят они врача разъяснить: «Скажите же наконец, что с больным?». Получив ответ, они не успокаиваются, а обращаются с тем же вопросом еще не раз. Подобное явление характерно и для некоторых больных. В случае серьезного или вообще неизлечимого заболевания такое поведение, такая реакция понятна, близкие надеются до последней минуты, что диагноз вдруг изменится, что, быть может, все-таки у больного не это страшное заболевание.

В других же случаях -- чаще всего в требованиях, предъявляемых врачам и сестрам -- в спорах и даже жалобах выражается стремление возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по отношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.

Избежать работы с родными и близкими больных невозможно, да она и необходима. Как мы уже видели, в ходе этой работы можно получить много ценнейших сведений о больном, благоприятно воздействовать на его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных, с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая их, мы получаем возможность рассеить их опасения, страхи, смягчить напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возможность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведений о больном, не дает разъяснений, в принципе это задача врача. Однако и сестрам задаются соответствующие вопросы, касающиеся состояния больного.

В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех его врачей. Соответствующий подход к родным и близким больных облегчает работу врача, способствует выздоровлению больного.

Большое значение в ходе лечебной деятельности имеет питание больных, сервировка, диета. Сейчас во всем мире значительно возросли требования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в больницах.

Что касается психического воздействия самого процесса питания, то достаточно сослаться лишь на известные опыты И. П. Павлова. Соответствующее питание оказывает воздействие на больных [307]. Ясны и задачи сестры (прежде всего диетической) в связи с должным питанием больных. Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больным, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают полученную пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они пищу при усиленном питании (см. рис. 4а, б).

Рис. 4а, б. Пища, спрятанная во дворе одной из больниц. Больной боится, что его отравят

Покритиковать питание, часто и безо всяких на то оснований, -- человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить [64]. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.

Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Потому все более сужается область применения диетического питания. Но при некоторых заболеваниях без нее больной просто не смог бы жить, например при диабете. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникать депрессия, портятся отношения между больными врачом [152].

Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожирением, у которых еда играет своеобразную роль наркотика, что возникает на фоне депрессии: больные едят «от горя».

Питание тяжелого хронически больного человека требует большого такта, терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку и без того с раненной психикой.

И в той части, где говорилось о посещении больных родными и близ кими, можно было бы остановиться на вопросе об опасности, причиной которой служит домашняя пища, приносимая больным во время посещений. Нарушение диеты, гастрит, гастроэнтерит, рвота и понос после употребления принесенных из дому колбасы и сала хорошо известны [64].

Для примера можно рассказать и такой печальный случай: больной, страдающий расстройством глотания, получал в больнице лишь жидкую, протертую пищу, во время посещения родными он задохнулся, подавившись твердой пищей.

Большую помощь в случаях симуляции и аггравации может оказать сестра своими наблюдениями. С симуляцией в настоящее время приходится встречаться довольно редко. Симуляция органических или психических заболеваний в основном -- как показывает статистика -- наблюдается у психопатов [32, 175]. Разница между симуляцией и аггравацией носит качественный характер. Аггравация может наблюдаться в следующих случаях: выздоравливающие больные могут испытывать страх перед возвращением в обычную среду и, ссылаясь на существующие еще симптомы, утрируя их, пробуют продлить свое пребывание в лечебном учреждении; к такому методу могут прибегнуть и люди, стремящиеся избежать какого-либо тяжелого положения, например подсудимый наказания и пр., или же получить инвалидность. В наиболее серьезных случаях дело доходит до вызывания тяжелых симптомов, люди калечат себя.

Существуют и такие формы психопатического поведения, например при синдроме Мюнхаузена, когда больные любыми путями стремятся добиться признания факта заболевания у них, так уколом иглы в уретру вызывают «почечное кровотечение».

Факт симулирования психического заболевания часто не может быть обнаружен на основе одного, двух исследований, в таких случаях возникает необходимость длительных наблюдений в условиях стационара.

Раскрытие факта симуляции психического заболевания может быть проведено на основе наблюдения срывов в таком намеренно избранном поведении, на основе выявления промахов в имитации трудно искусственно воспроизводимых симптомов, на основе изображения не существующего заболевания или отсутствия тех или иных объективных симптомов симулируемого заболевания. Например больной жалуется на выпадение памяти, на расстройства мышления, стремится воспроизвести дементность, возможно, даже не разговаривает. Все эти симулированные симптомы со временем могут быть отклонены соответствующими исследованиями. В этом огромную роль играет сестра, постоянно находящаяся возле больного, если она располагает соответствующими знаниями по психологии и психиатрии.

Не меньшее значение имеет и диссимуляция (утаивание патологических симптомов). Особенно умело скрывают свои не понятые окружающими или враждебно встречаемые ими симптомы больные паранойей. Больной может диссимулировать и потому, что боится лечения, исследований, закрытого отделения, хочет выписаться и пр.

Немного можно назвать таких проблем, в отношении которых существовало бы столько предрассудков, как в отношении самоубийства. Самоубийца часто вызывает чувство отчуждения, отрицательное отношение.

В других случаях -- подчас совсем необоснованно -- факт самоубийства больного вызывает ощущение вины, возможно, даже у добросовестно лечивших его врачей и сестер. На практике врач может столкнуться с этой проблемой в различной форме, он может услышать о самоубийстве из заявлений больного («если меня не вылечите, я покончу с собой»..., «чем идти на операцию, лучше»... и пр.), может непосредственно быть свидетелем попытки к самоубийству у больного, лечить больного, выписанного из больницы после неудавшейся попытки самоубийства. Отдельные больные могут «подозрительно» вести себя в больнице, весть о том, что больной хочет покончить с собой, может дойти до врача или сестры косвенно. Результаты множества проведенных исследований показали, что 60-70% самоубийц перед смертью проходили медицинское лечение по поводу различных заболеваний, психических или соматических [81].

Все это указывает на ответственность и одновременно на возможность оказания помощи со стороны врачей и их сотрудников. Обычно самоубийства больных вызывают у лечащего персонала отрицательное отношение, гнев [255]. Вооружив работников медицины современным психологическим подходом, мы сможем сделать очень многое. Автоматическая отсылка больных, «заподозренных» в стремлении покончить с жизнью, в психиатрическое отделение, попытки любым путем избавиться от них, постепенно уходят в прошлое [141].

Самоубийство -- чрезвычайно важная проблема общественного здравоохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.

Обычно различают попытки к самоубийству и самоубийство со смертельным исходом. Оба явления имеют множество общих корней и переходных моментов, но в характере этих явлений и в последствиях отмечаются и существенные различия [299].

Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как необходимо индивидуальное суждение в каждом отдельном случае и большая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что, как правило, речь идет о людях с раненной психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Грубо обобщая, можно сказать, что обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков -- в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у депрессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников!), а также тяжелых алкоголиков -- в пожилом возрасте.

Среди особенно частых причин прежде всего называют депрессию во всех ее вариантах. Потому так важны и проявления подавленности, обиды, неудовлетворенности, проявления, указывающие на возможность самоуничтожения. Могут играть роль и такие факторы, как потеря близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюдения отмечают важность роли безнадежности, бесперспективности, отчаяния [200].

В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологическому освещению самоубийства [200]. Действия, направленные на самоуничтожение, совершаются в узком (семья) или более широком (место работы, общество) коллективе. Эти попытки самоубийства могут быть вызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враждебностью, в таких случаях часто самоубийство служит своеобразной формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубийство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвратить его вступление в новый брак (это самоубийца, возможно, даже подчеркивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти («.. .знаю, что мешаю...»). Попытка самоубийства может явиться и выражением стремления найти путь к пониманию его окружающими. Находящийся в действительно трудном положении, борющийся с конфликтами человек надеется таким путем доказать окружающим свою правоту. Важен и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двойственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что его спасут. Ведь и на самом деле многое зависит от того, спустя какое время его поступок будет обнаружен и когда ему будет оказана соответствующая медицинская помощь.

Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям, которые были пережиты в молодом или детском возрасте, например самоубийству родителей или различным угрозам [200, 219]. Известна проявляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину этого события (самоубийство совершается в тот день, когда было совершено самоубийство и родителями).

Большинство статистических данных в одной трети-одной четверти всех самоубийств считают причиной алкоголизм [80, 81, 191, 200, 285].

Согласно работам автора по этой теме (136, 336], речь идет о больных, подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как правило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы, а в смертельных случаях -- тяжелый алкоголизм, такая степень изолированности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти иного выхода из тупика.

Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц находится на лечении. Среди них фигурируют прежде всего хронически больные, заболевания у которых часто сопровождаются депрессией. Среди заболеваний наиболее проблематичными с этой точки зрения являются злокачественные опухоли, ревматоидный артрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и эссенциальная гипертония. Известна проблема самоубийств перед или после операции. Подобно реакциям, наблюдаемым при соматических заболеваниях, очень значителен страх смерти, боязнь боли. Особенно сложны проблемы, связанные с ампутациями.

С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной деятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствующий подход. Каково должно быть наше мнение, что мы должны думать относительно опасности, когда возникнет подозрение на самоубийство, угрозы покончить с жизнью или уже даже попытка самоубийства? Вместо привычного схематизма, поведения, полного предрассудков, появляется необходимость в глубоком индивидуальном подходе на основе тщательного изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Все сказанное уже содержит весьма обширную информацию, много данных относительно возможной опасности, риска. Наряду с вышеперечисленными причинами, наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совершают мужчины, старше 45-ти лет, вдовцы или разведенные, с хроническими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью [270, 298, 316]. При оценке следует уделять особое внимание на возможно уже совершенные больным попытки самоубийства, на подобные события в семье, а также на актуальные, действительные или мнимые утраты (Objekt-Verlust).

Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это может носить открытую, словесную форму, а также форму косвенных или непосредственных заявлений («хватит»..., «я уже не доживу до завтра»..., «мне уже все равно»..., «нет никакого смысла жить» и пр.). Подарки, завещания, различные виды деятельности больных также указывают на это. Имеют значение фантазии, сны, связанные с самоубийством. Больной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе свои похороны. Также следует взвешивать и значение зреющего у больного плана и роль связанных с ним соображений [191]. Многие глубоко переживают, даже «репетируют» свой поступок. Как одна из форм сообщения о самоубийстве может быть воспринята и попытка его .

Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к самоубийству [200], относительно которой автор провел много наблюдений.

Многие больные после попытки самоубийства багателизируют, представляют это пустяком, скрывают свои действительные намерения («что вы, у меня и в мыслях не было»..., «я просто хотел поглубже заснуть». .. и пр.) .

Подход к вопросу о самоубийстве требует соответствующей подготовленности, оказать помощь можно лишь во всеоружии подхода, лишенного каких бы то ни было предрассудков. Хорошая психиатрическая подготовка, глубокие знания в области психологии работы с больными в данном случае могут спасти людям жизнь. Несерьезное отношение может оказать провоцирующее воздействие, однако не менее вредно и равнодушие. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с больными [136, 150, 200, 219, 229]. Если этот контакт достаточно крепок, то посредством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и знать, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод в другое отделение или иное вмешательство окажут свою помощь. В случае необходимости следует провести работу и с семьей больного, и при возможных конфликтах -- соответственно воздействовать .

Самоубийства происходят как в обычных больницах, так и в психиатрических отделениях. Есть наблюдения, свидетельствующие и о том, что больные, выписанные из больницы после попытки к самоубийству, обычно в течение первых 90 дней после выписки повторяют такую попытку [38, 191]. Состояние тех больных, которые пережили попытку самоубийства, временно улучшается. Их отношения с окружающими становятся лучше, им уделяется больше внимания. Попытка самоуничтожения может повлечь за собой своеобразную эмоциональную разгрузку [299].

Возобновление же первоначального конфликта вновь может вызвать и опасность самоубийства.

Наряду с ролью контакта с больнымиельзя забывать и о принципах трезвой осмотрительности. О возможности опасности нужно думать [219, 229], хотя постоянная бдительность, «охрана» больного в таких случаях ужеустарели и безрезультатны [346] и могут вызвать недоверие и беспокойство больного. При назначении лекарств нужно быть особенно осмотрительным, нужно точно помнить о количестве выписанного лекарства, следить за приемом лекарства больным [138].

При самоубийстве могут быть оказаны различные виды помощи, но самый главный из них -- предупреждение. Правда, конечно, что человек -- не машина, заранее определить его поступки, его поведение невозможно, как бы основательно мы его ни изучили. В повседневной практике, в отделениях больниц самоубийства как раз и совершаются тогда, когда о них и не думают. Если возникают подозрения, страх, что, например, «этот больной у меня хочет выброситься из окна», то, как правило, ничего не происходит. Большое влияние оказывет забота о больном при хорошем контакте с ним [127, 173]. Естественно, те, кто получает соответствующую подготовку в области психотерапии, могут в кризисных ситуациях, связанных с самоубийством, применять и непродолжительную психотерапию, больным оказывается таким путем «первая психиатрическая помощь» [23].