Исаев Д. С. Шерстнев К.В.

Психология суицидального поведения

К оглавлению

Глава 3

Переживание как способ преодоление критической ситуации

“Термин переживание используется нами не в привычном для научной психологии смысле, как непосредственная, чаще всего эмоциональная, форма данности субъекту содержаний его сознаний, а для обозначения особой внутренней деятельности, внутренней работы, с помощью которой человеку удается перенести те или иные ( обычно тяжелые ) жизненные события и положения, восстановить утраченное душевное равновесие, словом , справиться с критической ситуацией .” [СТР. 12]

“ Новый термин требуется потому, что мы хотим сразу же, с порога , отмежеваться от теоретически ограниченной методологии, доминирующей в изучении этой сферы психической реальности, и вести анализ с позиций определенной психологической концепции - теории деятельности А.Н.Леонтьева, а в ее арсенале просто нет соответствующего понятия.”[стр.12]

“Теория основное внимание уделяла изучению предметно-практической деятельности и психического отражения, а необходимость в переживании возникает как раз в таких ситуациях, которые не могут быть непосредственно разрешены практической деятельностью, каким бы совершенным отражением она не была обеспечена. Это нельзя понять так, что к переживанию вообще не приложима категория деятельности и что оно, таким образом, “по природе” выпадает из общей теоретико-деятельностной картины. Наоборот, переживание дополняет эту картину, представляя собой по сравнению с внешней практической и познавательной деятельностями особый тип деятельностных процессов, которые специфицируются в первую очередь своим продуктом. Продукт работы переживания всегда нечто внутреннее и субъективное - душевное равновесие, осмысленность, умиротворенность, новое ценностное сознание, и т. д., в отличие от внешнего продукта практической деятельности и внутреннего, но объективного (не в смысле непременной истинности по содержанию, а в смысле отнесенности ко внешнему по форме) продукта познавательной деятельности (знания, образа).”[13]

“Всякое психическое явление характеризуется своей отнесенностью к той или иной “модальности” (чувству, воле, представлению, памяти, мышлению, и т.д.), а со стороны внутренней структуры, во первых, наличием “имманентной предметности”, или предметного содержания, и, во -вторых, тем что оно непосредственно испытывается субъектом, дано ему. Последний аспект психического явления и зафиксирован в понятии переживания. Таким образом, переживание в психологии понимается как “мыслительное переживание”, “зрительное переживание” и т.п. Чтобы точнее уяснить смысл этого понятия , необходимо рассмотреть переживание в его отношению к сознанию. Оба структурных компонента психического явления - предметное содержание и переживание – как-то даны сознанию, но даны по-разному, в совершенно различных режимах наблюдения. При активных формах восприятия, мышления, памяти сознаваемое предметное содержание выступает как пассивный объект, на который направлена психическая деятельность. То есть предметное содержание дано нам в сознавании, которое является особым актом наблюдения, где Наблюдаемое представляет как объект, а Наблюдатель - как субъект этого акта. В случае переживания эти отношения оборачиваются. ? Каждому из внутреннего опыта хорошо известен факт, что наши переживания протекают спонтанно, не требуя от нас специальных усилий, даны нам непосредственно сами собой. Сказать о переживании. что оно “дано само собой” - значит подчеркнуть, что оно именно дано само, своей силой, а не берется усилием акта сознавания или рефлексии, иначе говоря , что Наблюдаемое здесь активно и является, следовательно, логическим субъектом, а Наблюдатель, наоборот, лишь испытывает, претерпевает воздействие данности, пассивен и выступает, как логический объект.”[17]

“Когда сознание функционирует как активный Наблюдатель, схватывающий свою собственную активность, т.е. и Наблюдатель и Наблюдаемое обладают активной, субъективной природой, мы имеем дело с рефлексией. И наконец последний случай - когда и Наблюдатель и Наблюдаемое являются объектами и, значит, само наблюдение как таковое исчезает, - фиксируя логическую структуру понятия бессознательного. С этой точки зрения становятся понятными распространенные физикалистские представления о бессознательном, как о месте молчаливого взаимодействия психических сил и вещей.”[18]

Типология режимов функционирования сознания

СОЗНАНИЕ

Наблюдатель Наблюдаемое

объект субъект субъект объект

с ------------1 Рефлексия--------------------------с

с -------------------------------------2Сознавание----------------------о

о -------------------------------------3Переживание----------с

о----------------4Бессознательное---------о

Наибольшее распространение в современной психологии получил вариант этого понятия, ограничивающий переживание сферой субъективно значимого. Переживание при этом понимается в его противопоставлении объективному знанию: переживание - это особое, субъективное, пристрастное отражение, причем не отражение окружающего предметного мира самого по себе, а мира, взятого в отношении к субъекту, с точки зрения предоставленных им ( миром ) возможностей удовлетворения актуальных мотивов и потребностей субъекта. В этом понимании нам важно подчеркнуть не то, что отличает переживание от объективного знания, а то, что объединяет их, а именно, что переживание мыслится здесь, как отражение, что речь идет о переживании-созерцании, а не о переживании деятельности. 18-19

Понятие смысла в концепции А.Н.Леонтьева

1. Смысл - значение

2. Смысл - эмоция

3. Наличие смысла(осмысленность) – отсутствие его (бессмысленность)

1. является производной от фундаментальной оппозиции знания и отношения: как значение - единица объективного знания о действительности, так смысл - единица субъективного (пристрастного) отношения к ней. Это первое значение понятия смысла абстрагируется от конкретной формы его существования в сознании.

2. противопоставление смысл и эмоция - как раз и различает две основные формы этого существования в сознании. Эмоция - это непосредственное выражение отношения человека к тем или иным событиям и ситуациям, а смысл - это уже нечто опосредованное значениями и вообще знанием, познанием самого себя и своей жизни: смысл - это эмоция с мыслью, эмоция просветленная мыслью.

3. оппозиция (осмысленность - бессмысленность ) имеет совсем другое происхождение. Ее истоком является понятие смыслообразующего мотива. Только когда деятельность субъекта и вообще ход событий развертываются в направлении реализации смыслообразующих мотивов, тогда ситуация является осмысленной, имеющей смысл. В противном случае она становится бессмысленной. 24

Если бы требовалось одним словом определить характер критической ситуации, следовало бы сказать, что это ситуация невозможности. Невозможности жить, реализовывать внутренние необходимости своей жизни.

Борьба против этой невозможности за создание ситуации возможности реализации жизненных необходимостей и есть переживание. Переживание - это преодоление некоторого “разрыва” жизни, это некая восстановительная работа, как бы перпендикулярная линии реализации жизни. 25

Поскольку жизнь может обладать различными видами внутренних необходимостей , естественно предположить, что реализуемости каждой из них соответствует свой тип состояния возможности, а нереализуемости - свой тип состояния невозможности. ...Можно сказать, что в ситуации невозможности (бессмысленности ) перед человеком встает “задача на смысл” не та задача на воплощение в значениях объективно наличного в индивидуальном бытии, но не ясного сознанию смысла, о которой только и идет речь в теории деятельности А.Н.Леонтьева, а задача добывания осмысленности, поиска источников смысла, “разработка” этих источников, деятельного извлечения из них смысла и т. д. - словом, производства смысла.

Именно эта общая идея производства смысла позволяет говорить о переживании как о продуктивном процессе, как об особой работе.

Если на уровне бытия переживание - это восстановление возможности реализации внутренних необходимостей жизни, а на уровне сознания - обретение осмысленности, то в рамках отношения сознания к бытию работа переживания состоит в достижении смыслового соответствия сознания и бытия, что в отнесенности к бытию, суть обеспечение его смыслом, а в отнесенности к сознанию - смысловое принятие им бытия.

СТРЕСС - неспецифический ответ организма на воздействие вредных агентов, проявляющийся в симптомах общего адаптационного синдрома.

Категориальное поле, которое стоит за понятием стресса, можно обозначить термином “витальность”, понимая под ним неустранимое измерение бытия, “законом” которого является установка на здесь и теперь удовлетворение.

ФРУСТРАЦИЯ - наличие сильной мотивированности достичь цель (удовлетворить потребность) и преграды, препятствующей этому достижению.

Виды фрустрированного поведения

1) двигательное возбуждение - бесцельные и неупорядоченные реакции

2) апатия

3) агрессия и деструкция

4) стереотипия - тенденция к слепому повторению фиксированного поведения

5) регрессия - как обращение к поведенческим моделям , доминировавшим в более ранние периоды жизни индивида, либо как “примитивизация” поведения или как падение качества исполнения.

1- Мотивосообразность - заключается в наличие осмысленной перспективной связи поведения с мотивом, конституирующим психологическую ситуацию.

2- Организованность поведения какой бы то ни было целью, независимо от того, ведет ли достижение этой цели к реализации указанного мотива.

Типология “состояний” поведения

ПОВЕДЕНИЕ

Мотивособразность Организованность целью

( -- ) ( + ) ( + ) ( -- )

-----------------------1------------------------

----------------------------------2----------------------------------

------------------------------------3------------------------

------------------------------------------------4-----------------------------------

1. Заведомо не фрустрированное
2. Псевдофрустрация - умышленно закатив истерику, в надежде добиться своего человек теряет контроль над своим поведением, он не волен остановиться, вообще регулировать свои действия. Произвольность, т.е. контроль со стороны воли утрачен, однако это не значит, что полностью утрачен контроль со стороны сознания. Т.к. поведение более не организованно целью, оно теряет психологический статус целенаправленного действия, но тем не менее сохраняет статус средства реализации исходного мотива ситуации – истерические реакции, образованные в результате “добровольного усиления рефлексов”.
3. Характерна утрата связи, через которую от мотива передается действию смысл. Человек лишается сознательного контроля над связью своего поведения с исходным мотивом: хотя отдельные действия его остаются целенаправленными, он действует не ради чего-то, а в следствие чего-то .
4. “Катастрофическое поведение”, не контролируется ни волей, ни сознанием субъекта.Оно и дезорганизовано, и не состоит в содержательно смысловой с мотивом ситуации.

1 тип - ситуация затрудненности, остальные - фрустрации.

Категориальное поле понятия “фрустрация” задается категорией деятельности. Это поле может быть изображено как жизненный мир, главной характеристикой условий существования в котором является трудность, а внутренней необходимостью этого существования - реализация мотива. Деятельное преодоление трудностей на пути к “мотивосообразным” целям - “норма” такой жизни, а специфическая для него критическая ситуация возникает, когда трудность становится непреодолимой, т.е. переходит в невозможность.

КОНФЛИКТ - это столкновение чего-то с чем-то. Два основных вопроса теории конфликта - что именно сталкивается в нем и каков характер этого столкновения. Внутренняя необходимость или устремленность активности сознания состоит в достижении согласованности и непротиворечивости внутреннего мира. Сознание призвано соизмерять мотивы, выбирать между ними, находить компромиссные решения и т. д., словом, преодолевать сложность. Критической ситуацией здесь является такая, когда субъективно невозможно ни выйти из ситуации конфликта, ни разрешить ее, найдя компромисс между противоречащими побуждениями или пожертвовав одним из них.

КРИЗИС - Дж.Каплан описал стадии кризиса

1) первичный рост напряжения, стимулирующий привычные способы решения проблем,

2) дальнейший рост напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными,

3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних источников,

4) повышение тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, дезорганизация личности.

Кризис может кончится на любой стадии , если опасность исчезнет или обнаружится решение.

Системообразующей категорий концепции кризисов должна состоять категория индивидуальной жизни, понимаемой, как развертывающееся целое, как жизненный путь личности. Собственно говоря, кризис - это кризис жизни, критический момент и поворотный пункт жизненного пути.

Внутренней необходимостью жизни личности является реализация своего пути, своего жизненного замысла. Психологическим “органом”, проводящим замысел сквозь неизбежные трудности и сложности мира, является - ВОЛЯ.

Воля - это орудие преодоления “умноженных” друг на друга сил трудности и сложности. Когда перед лицом событий, охватывающим важнейшие жизненные отношения человека, воля оказывается бессильной (не в данный изолированный момент, а в принципе в перспективе реализации жизненного замысла), возникает специфическая для этой плоскости жизнедеятельности критическая ситуация - кризис.

Два рода кризиса

1. Может серьезно затруднить и осложнить реализацию жизненного замысла, однако при нем все еще сохраняется возможность восстановления прерванного кризисом хода жизни. Это испытание, из которого человек может выйти сохранившим в существенном свой жизненный замысел и удостоверившим свою самотождественность.
2. Собственно кризис, делает реализацию жизненного замысла невозможной. Результат переживания этой невозможности - метаморфоза личности, перерождение ее, принятие нового замысла жизни, новых ценностей, новой жизненной стратегии, нового образа - Я.

Типология критических ситуаций

Онтологическое поле	Тип активности	Внутренняя необходимость	Нормальные условия	Тип ситуации Критической
Витальность	жизнедеятельность организма.	Здесь и теперь удовлетворение жизненных благ.	Непосредственная данность	СТРЕСС
Отдельное. жизненное отношение	деятельность	Реализация мотива	трудность	ФРУСТРАЦИЯ
Внутренний мир	сознание	внутренняя согласованность	сложность	КОНФЛИКТ
Жизнь как целое . .	воля	реализация жизненного замысла	трудность и сложность	КРИЗИС

Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных содержаний а, главное, устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное переживание. “Удачное” совладающее поведение описывается как повышающие адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя произвольный выбор.

Способы защиты по З.Фрейду

1. Регрессия
2. Подавление
3. Реактивные образования
4. Изоляция
5. Отрицание
6. Обращение против себя (ретрофлексия)
7. Проекция
8. Интроекция
9. Реверсия

Характеристики “удачных” и “неудачных” процессов переживания

Техники переживания

Носители переживания - любая психическая функция, любой психический процесс или качество могут приобретать при определенных условиях компенсаторное значение, т.е. выполнять работу переживания.

Энергетическая парадигма

Отнятие энергии у некоторого содержания сознания, отделение от объекта или идеи, соответствующей ей “суммы возбуждения” является одной из важнейших гипотез психоаналитической теории защитных процессов. У Ф.В.Березина тоже в основе “интрапсихической адаптации” - “снижение уровня побуждения”. Смысл его состоит в устранении тревоги, вызванной угрозой ( действительной или только кажущейся) существенными устремлениями человека, за счет снижения уровня побуждения этих устремлений.

Разрядка энергии - иллюстрирует механизм “катексирования” - придание психической энергии действиям, объектам или идеям. Процесс овладение этой операцией предстает, как развитие исскуства самомотивирования.

Перевод энергии - операция не является суммой операций отнятия и придания энергии. Перенос энергии со одного психического содержания на другое не обязательно связан с уменьшением заряженности первого.

Перевод энергии имеет два основных вида - перенос её от одного содержания (мотива, действия , идеи) к другому. Переход - из одной формы в другую.

1. Механизм “трансформации импульса” - “способность переводить энергию импульса, маскируя его посредством символизации, в его противоположность”

В защитной функции это - “реактивное образование”, трансформацию импульса в его противоположность с возможным прорывом первичного импульса, который как обычно считается, при этом не трансформируется.

2. К операциям переноса энергии может быть отнесен так же механизм “сдвига мотива на цель”.

Порождение энергии - эстетический катарсис, успех, достижение, удача, как бы энергопотенциал человека, что выражается в постановке более высоких целей и способности преодолевать большие трудности и препятствия.

Пространственная парадигма.

1. Содержательно-психологические измерения

Сознательное-бессознательное, интрапсихическое-интерпсихическое

вытеснение - топически-динамическое Сознательное-бессознательное,

проекция и инроекция интрапсихическое-интерпсихическое.

В пространстве деятельности - замещение - представление о такой связи между двумя разновременными и хоть в чем-то отличающимися деятельностями, когда последующая хотя бы отчасти решает проблемы, стоящие перед предыдущей.

2. Формально-топические измерения

Удаление-приближение, расширение-сужение

Направлении - исчерпывающий, одновременный ответ на свою причину, но ориентированный не на неё, а в сторону, на посторонний объект, и механизм переключения.

Расширение-сужение психологического пространства личности - отказы уступки, ограничения.

Размыкание - замыкание психологического пространства - в отгорожении, отделении, возведении барьеров в межличностном общении или наоборот в преодолении этих барьеров, раскрытии себя.

Расстояние - (интерпсихическое) - отдаление от людей, ценности,

(интрапсихическое) - изоляции, вытеснения, “дискриминации” - способность отделить идею от чувства, чувства от чувства, идею от идеи. И там же защита, изоляция, овладевание, объективизация.

Временная парадигма

Временное контрастирование - соотнесение переживаемых событий с действительными или возможными событиями, прошлыми, настоящими, будущими - “Хорошо хоть так, могло быть хуже”.

Перемещение события в долговременную перспективу рассматривается субъектом не в сравнении с другим событием, а на фоне длительной перспективы. Если произошла фиксация - нпр. печаль. Если нет - безразлично настоящее и будущее.

Генетическая парадигма

Регрессия - защитный механизм, посредством которого субъект стремится избежать тревоги возвращаясь на более ранние стадии либидозного развития или развития Я.

Катарсис - выполняет работу переживания и одновременно развивает личность.

Интроекция - работает как защита, но и повышает автономию.

Сублимация - примитивные импульсы не просто комуфлируются, а действительно трасформируются, и эта трансформация развивающая.

Информационно-когнитивная парадигма

“ОЦЕНКА” и “ИНТЕРПРИТАЦИЯ”

! !

пристрастие беспристрастно

<......................................................!

интеллектуальная форма - (кроме сравнения, обобщения, умозаключения), операция причинного истолкования событий. - очень ярко в рационализации - приписывание логических резонов или благовидных оснований поведению, мотивы которых неприемлемы или неизвестны, или как оправдание перед другими или самим собой, своей несостоятельности.

Перцептивная форма - отрицание, проекция, идентификация.

Отрицание - процесс устранения травмирующих восприятий внешней реальности. Противопоставляется вытеснению, как защите против душевной боли, вызванной внутренним инстинктивным требованиями.

Идентификация - при проекции - субъект в другом видит себя, то при идентификации - в себе другого.

ПЕРЕЖИВАНИЕ

Переживание в предельно абстрактном понимании - это борьба против невозможности жить, а в каком то смысле борьба против смерти внутри жизни. Но не все, что отмирает или подвергается какой либо угрозе внутри жизни, требует переживания, а только существенное, значимое, принципиальное для данной формы жизни, что образует внутреннюю необходимость.

Топология жизненных миров

Жизненный мир

внутренний мир внешний мир

сложный простой легкий трудный

-----------------1-------------------------

-------------------------------------2---------------------------

---------------------------------3-----------------------------

--------------------------------------------4----------------------------------------

прототипы

1. Витальность - “теперь и сейчас”, “плод в чреве матери”, любое негативное воздействие “катастрофично”. Человек живет по “принципу удовольствия”, в поведении присущи инфантилизм, гедонизм.
2. Стремление к предмету потребности, все препятствия внешние. Жизнь по принципу “реальности” - “там и тогда”.

В поведении - беспечность, еще ничего не достигнуто, но уже наверняка гарантированного будущего. Отчаяние - в ситуации несомненного предстоящего неуспеха. Надежда и страх в промежуточных стадиях.

Неистовость, готовность жертвовать, используются любые средства для достижения целей, узость и ограниченность восприятия мира.

В норме - импульсивные влечения, остро возникающие побуждения и стремления, подчиняющее все поведение и сознание т.е. мотив которому нет альтернатив.

“Реальность не слышит убеждений, она непреодолима, борьба бесполезна”.

Отношение к переживанию - терпение, приспособление.

(!) Когда содержание мотива составляет какая либо абстрактная идея, убеждение, мы имеем дело с фанатиком, когда его содержание образует некоторая конкретная идея или даже конкретная вещь или действие - с маньяком.

3. Сложность внутреннего мира - это “сопряженность” отдельных его единиц (жизненных отношений) во внутреннем пространстве и времени.

Для такого человека внешний мир прозрачен, результат равен цели, воплощение замыслу. В этих условиях любой выбор невозможен и трагичен. Человек живет по принципу “ценности”. Присущи вина и гордость, ценность связана с мотивом. Каждый выбор ведет к необратимым изменениям , за конфликтом следует фрустрация.

Способ переживания - подвиг - отвлечение от трудности мира.

4. Появляется новообразование - воля, борьба с борьбой мотивов.

Возникающие проблемы - сочетание долго и краткосрочных перспектив, выбора оптимальной точки отсчета в будущем.

Основные переживания - цейтнот, конечность человеческого существования и творческое переживание:

а)Новая ценностная система - в основе новые жизненные замыслы.

б)Освоение и придание собственной индивидуальности позволяющее придать смысл истории своей жизни и найти в ценностной системе идеал самого себя.

в)В реальном чувственно-практическом искоренении зараженности душевного организма отмирающими лже - ценностями (мотивы, установки и т.д.) и одновременно в чувственно-практическом утверждении и воплощении выстраданного идеала.

Стратегия творческого переживании

1. вопрос о доверии к реальности
2. готовность к самопожертвованию.

Отношение к жизненному миру

1 - Гедонизм - игнорирует реальность, искажает и отрицает её, формируя иллюзию удовлетворенности.

2 - Реалистическое - принимает реальность, как она есть, принаравливается, есть прошлое, но нет истории.

3 - Ценностное - признает противоречащую или угрожающую ценности реальность, но не приемлет её - отвергает претензии реальности, прямо и безусловно определяет собой внутреннее содержание жизни и пытается обезоружить её идеальными, симеотическими процедурами. Событие стало - предметом интерпретации и оценки. Ничего не вернешь, но осознав неправоту, повиноваться и раскаяться - значит принять их, как неустранимую реальность собственной жизни и в тоже время ценностно отвергнуть их.

4 - Творческое - строит новую жизненную реальность.

Интервенция как помощь при суициде

Слово “интервенция” происходит от латинских inter (между) и venire (проходить). Суицидальная интервенция, являясь “вхождением между”, представляет собой процесс предотвращения акта саморазрушения. Она заключается в контакте с лицом к лицу с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в социальном, психологическом и экзистенциальном кризисе.

Список первых шагов предложенных к суицидальной интервенции:

1.Поиск признаков возможной опасности: суицидальные угрозы, предшествующие попытки к самоубийству, депрессию, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Уловите проявления беспомощности и безнадежности и определите, не является ли человек одиноким и изолированным.

2.Допускание, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он неспособен и не сможет решится на самоубийство. Если вы полагаете, что кому-либо угрожает опасность самоубийства, действуйте. Опасность, что вы растеряетесь, преувеличив угрозу, - ничто по сравнению с тем, что кто-то может погибнуть из-за вашего невмешательства.

3.Установление эмпатических отношений. Вы можете сделать гигантский шаг вперед, если станете на позицию уверенного принятия отчаявшегося человека. В дальнейшем очень многое зависит от качества ваших взаимо-отношений. Их следует выражать не только словами, но и невербальной эмпатией; в этих обстоятельствах есть время не для морализирования, а для поддержки. Последующая работа направляется на переход от страдания, самоосуждения и других переживаний, на осознание и принятие своих чувств.

4.Эмпатическое слушание. Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они не настроены принимать советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и поиска подтверждения собственной ненужности. Если человек страдает от депрессии, то ему больше самому нужно говорить, чем беседовать с ним. Специалистам работающим с этой категорией клиентов необходимо развивать способность отслеживания и понимания невербального поведения: жесты, мимика, движения и быть готовым к импульсивным поступкам клиента в кризисной или посткризисной ситуации.

5.Бесконфликтность. Не спорьте, не проявляете агрессию если вы неспособны управлять ситуацией, старайтесь не выражать потресения от полученной информации. Не вступайте в дискуссию с подавленным человеком, вы можете не только проиграть спор, но и потерять его самого.

6.Поиск ядра конфликта. Задавайте вопросы, следует спокойно и доходчиво спрашивать о тревожащей ситуации и о путях ее появления. Выделение конкретных затруднений в поведении клиента и отделении затруднения от обобщения всей кризисной ситуации. Простройте вместе с клиентом ситуацию приведшую к суициду. Актуальная психотравмирующая ситуации может возникнуть из-за распада взаимоотношений с супругой или детьми. Человек может страдать от неразрешимого горя или какой-либо соматической болезни. Поэтому следует принимать во внимание все чувства и беды клиента.

7.Поддержка взрослого отношения к случившемуся. Не предлагайте утешений, это только приведет к перекладыванию ответственности за переживание на вас и пассивности в отношении самого суицидента. Одним из важных механизмов психологической защиты является рационализация, поддерживайте актуальное переживание, не позволяя свести представление клиента о суицидальной попытке к набору рациональных ходов.

8.Поиск витальных ресурсов. У каждого человека есть что-то важное в его жизни что помогало справляться с предыдущими сложностями, ищите вместе с клиентом эти ресурсы. Что ценно для этого человека, есть ли люди и ситуации которые его еще волнуют. Здесь очень важно отслеживать поведение, любой признак эмоционального оживления поможет найти необходимый ресурс для создание альтернативы смерти. Это может быть: он сам, семья, любимый человек, карьера, воспоминания из прошлого и т.д. - все что может способствовать поддержке суицидента.

9.Поддержка эмоционально. Вселяйте надежду, работа со склонными к саморазрушению депрессивными людьми является серьезной и ответственной. Особо ценным в работе является сосредоточение на на том что специалист работающий с суицидентом говорит и чувствует. Саморазрушение происходит, если люди теряют последние капли капли оптимизма, а их близкие каким-то образом подтверждают тщетность надежд. Надежды не могут строится на пустых утешениях, они не возникают из оторванных от реальности фантазий, а из существующей способности желать и достигать. Когда люди полностью теряют надежду на достойное будущее они нуждаются в поддержке и в предложении какой-либо альтернативы. Главный вопрос здесь: “Как изменить существующую ситуацию?”. Поскольку суицидальные лица страдают от внутреннего дискомфорта, все окружающее кажется им мрачным. Им важно открыть , что не имеет смысла застревать на одном полюсе эмоций. Человек может любить, не отрицая, что иногда испытывает откровенную ненависть, смысл жизни не исчезает, даже если она приносит душевную боль. Тьма и свет, радости и печали, счастье и страдание является неразделимо переплетенными нитями в ткани человеческого существования. Таким образом, основания для реалистичной надежды должны быть представлены честно, убедительно и мягко. Очень важно подчеркнуть силы и возможности человека, то, что кризисные проблемы преходящи, а самоубийство бесповоротно.

10.Оценка степени риска самоубийства. Постарайтесь определить серьезность возможного самоубийства. Намерения могут различаться, начиная с мимолетных, расплывчатых мыслей и кончая разработанным планом суицида путем отравления, прыжка с высоты, использования огнестрельного оружия или повешения. Необходимо выявить и другие факторы, алкоголизм, употребление наркотиков, степень эмоционального нарушений и дезорганизации поведения, чувства беспомощности и безнадежности. Неоспоримым фактом является то, что чем более разработан метод самоубийства, тем выше его потенциальный риск. Очень мало сомнений в серьезности ситуации остается, если депрессивный подросток, не скрывая, дарит кому-то свой любимый магнитофон, с которым он ни за что бы не расстался.

11.Обращение к специалистам. Суициденты имеют суженное поле зрения, своеобразное туннельное сознание. Их разум не в состоянии восстановить полную картину того, как следует разрешить непереносимые проблемы. Первая просьба часто состоит в том, чтобы им была предоставлена помощь. Самым эффективным является обращение к специалистам психологам и психотерапевтам занимающимися экстренными кризисными ситуациями в специализированных центрах. Необходимо объяснить клиенту необходимость обращения к этим специалистам не теряя время на обход врачей в поликлиниках и медицинских стационарах.

12.Позиция специалиста.

“Почему необходимо умение подчинять непосредственные этические реакции профессионально-психологической установке? Потому , что

1. Утешение и жалость не совсем то(а часто и совсем не то), что требуется пациенту для преодолевания кризиса.

2. Житейские советы, на которые, падки пациенты большей частью просто бесполезны или даже вредны для них, потакая их бессознательному стремлению снять с себя ответственность за собственную жизнь.

Психолог вообще не специалист по житейским советам , полученное им образование отнюдь не совпадает с обретением мудрости, и, стало быть , факт наличия диплома не дает ему права делать конкретные рекомендации, как поступать в той или иной жизненной ситуации. И еще: прежде чем обратиться к психологу, пациент обычно обдумал все возможные пути выхода из затруднительного положения и нашел их неудовлетворительными. Нет оснований полагать что, обсуждая с пациентом в той же плоскости его жизненную ситуацию, психологу удастся найти не замеченный им выход. Сам факт такого обсуждения поддерживает в пациенте нереалистические надежды на то, что психолог может решить за него жизненные проблемы, а почти неизбежная неудача ударяет по авторитету психолога, уменьшая шансы на конечный успех его дела, не говоря уже о том, что пациент зачастую испытывает нездоровое удовлетворение от выигранной у психолога “игры”, описанной Э.Берном под названием “А Вы попробуйте. - Да, но...”

3. Из возможных непосредственных этических реакций на беду другого человека - практическая помощь ему - не может входить в арсенал профессионально психологических действий просто потому, что психолог при всем желании не может улучшить его материальное или социальное положение, исправить внешность или вернуть утраченного близкого человека, т.е. не может воздействовать на внешний, бытийный аспект его проблем.

Все эти моменты очень важны для формирования трезвого отношения пациентов (да и самого психолога) к возможностям и задачам психологической помощи. Однако главная причина, которая заставляет психолога выходить за пределы непосредственного этического реагирования в поисках собственно психологических средств помощи, заключается в том, что человек всегда сам может пережить события, обстоятельства и изменения своей жизни, породившие кризис. Никто за него этого сделать не может , как не может самый искушенный учитель понять за своего ученика объясняемый материал.

Но процессом переживания можно в какой-тот мере управлять - стимулировать его, организовать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс в идеале вел к росту и совершенствованию личности или по крайней мере не шел патологическим или социально неприемлемым путем (алкоголизм , невротизация , психопатизация, самоубийство, преступление и т.д.). Переживание таким образом , составляет основной предмет приложения усилий практического психолога, помогающего личности в ситуации жизненного кризиса.”[стр. 10-12]

Основные аспекты реабилитационной программы Кризисного стационара.

вырезаны

В кризисном состоянии, пациенты испытывают пониженное настроение, беспокойство, тревогу, ощущение бессилия, подавленности. Могут быть соматические симптомы, такие как головные боли , боли в животе, в груди, сердцебиение, связанные со стрессом. При обнаружении таких симптомов необходимо срочно оказывать пациенту медико-психологическую помощь.

Социальная адаптация характеризуется степенью включенности в социальные группы, адекватность его поведения принятым социальным ролям, удовлетворение собой и своим положением, при изменении одного из этих факторов происходит дезадаптация.

В кризисном состоянии у детей и подростков необходимо учитывать не только суицидогенные факторы, но и антисуицидальные:

 

1. Нежелание вызывать отрицательные переживания у близких.

    

    

2. Чувство долга к родителям.

    

    

3. Представление о греховности и о позорности суицида.

    

    

4. Наличие нереализованных планов.

    

    

5. Боязнь физических страданий.

    

    

6. Любовь к жизни.

    

Психотерапевтическая реадаптация суицидентов в условиях Кризисного стационара.

Психологический кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в настоящее время препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной среде. острого состояния, характеризующегося эмоциональным напряжением, тревогой, растерянностью, дезорганизацией познавательной активности и поведения. Если кризис затягивается, то к этим симптомам добавляются признаки вегетативной дисфункции, астенические и ипохондрические проявления.

Усложнение и стабилизация симптомов кризисного состояния еще более затрудняет мобилизацию личностных ресурсов, необходимых для его разрешения, в результате чего подкрепляются пессимистические концепции будущего и развивается тенденция к формированию хронического суицидального риска.

В типичных случаях продолжительность течения психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению, либо к патологической дезадаптации индивида, выражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занимает центральное место и имеет ряд специфических особенностей.

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочетаются с отдаленными целями (повышение адаптационных возможностей личности).

На первом этапе пребывания пациента в стационаре осуществляется эмпатическая поддержка, осуществляемая за счет свободного режима, способствующего быстрейшей внутристационарной адаптации пациента, его включение в психотерапевтическую среду отделения. Наличие психотерапевтической атмосферы в открытом отделении является важным средством профилактики внутристационарных суицидов. Вовлечение пациента в психотерапевтическую среду позволяет использовать динамику взаимоотношений, эмпатическую и практическую поддержку членов внутристационарного сообщества для ускорения его выхода из кризиса, купирования аффективных расстройств, ослабления психической напряженности, тревоги, растерянности. Результатом указанной поддержки является устранение ощущения уникальности и безвыходности ситуации, осознание пациентом разрешимости его проблемы, появление уверенности, что есть окружение, способное принять его таким, какой он есть, поддержать и оказать помощь.

Второй зтап психотерапевтической программы - создание у пациента активной установки на самостоятельное преодоление кризиса. Все виды применяемой помощи ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. На групповых и индивидуальных занятиях пациент локализует главную проблему, выделяя ее из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач; сам осознает желательный для него исход кризисной ситуации и находит адекватные для достижения такого исхода средства. В итоге кризисного вмешательства пациент должен осознать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые “рецепты” поведения от специалистов; только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисной интервенции позиция психотерапевта должна быть скорее партнерской, нежели директивной, а методы воздействия - косвенными и мягкими.

Третий этап т р е н и н г а н а в ы к о в адаптации проводится, когда решение проблемы пациента требует расширения докризисных адаптационных возможностей индивида.

Вследствие ограниченности времени пребывания пациента в стационаре (в среднем - 4 недели), этот этап лишь инициируется, а его продолжение следует амбулаторно в рамках клуба бывших пациентов, который мы планируем создать в ближайшее время, либо в кабинетах социально-психологической помощи центров “Семья”.

Событие, вызывающее кризис, субъективно воспринимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естественным другому. Оценить значимость события для конкретного пациента (без чего невозможна локализация истинной проблемы индивида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя “Я” - концепцию, значимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого),

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или уважения, вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата - неправильная оценка события.

Переживание реальной, актуальной утраты влечет за собой возникновение эмоций печали, горя. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем сопровождается эмоциями тревожного спектра, поддерживающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда подросток сосредоточивает внимание на личности “обидчика”, а не на угрожающей ему опасности, воспринимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Переживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие, иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и локализуя проблему. Например, расставание с близким человеком - в одном случае для пациентки может означать актуальную утрату, в другом - резкий удар по самооценке, в третьем - тревожное предвосхищение одинокого, неопределенного будущего.

Компонентом психологического кризиса также является представление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфликта, создающееся в результате отсутствия информации, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это дефицит реальный, объективный (в случае особо сложной ситуации), в других случаях - кажущийся, связанный с особенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса - необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Таким образом, при купировании кризисных состояний необходимо учитывать весь комплекс условий и механизмов его возникновения и развития. Основной упор при проведении психотерапии при этом приходится не на особенности ситуации, а на личность пациента. При этом устанавливается необходимая индивидуализированная акцентировка:

1) пациент нуждается в психотерапии, способствующей купированию стрессового состояния и поиску наиболее успешного выхода из ситуации (когда формирование стрессового состояния связано лишь с внешними перегрузками),

2) кризисное состояние пациента обусловлено особенностями тенденций, направленности, мотивации, системы ценностей или форм реакций самого пациента как личности. В последнем случае стрессовая ситуация имеет тенденцию к рецидивированию, она может повторяться при любых внешних обстоятельствах. В этом случае недостаточно психотерапевтического воздействия, способствующего разрешению данного конфликта - необходима глубинная психотерапевтическая коррекция, обеспечивающая профилактику образования конфликтно-стрессовых переживаний в дальнейшем.

Системы психотерапии и психокоррекции имеют существенные различия, но не в методах, а в направленности, в постановке целей, “мишенях” воздействия, а также в сроках проведения.

В практике кризисного стационара используются следующие виды психотерапевтической помощи: индивидуальные методы - рациональная, игровая, гештальт, гипносуггестивная психотерапия; коллективные - группы социально-психологического тренинга, группы ролевого тренинга, аутогенная тренировка, групповые дискуссии, арттерапия, вечера клубного характера.

Анализ психотерапевтических и психокоррекционных методик

Элементы рациональной психотерапии, имеют место при каждом контакте с пациентом. Они основаны на принципах логического анализа состояния, разъяснения его природы, причин, симптоматики, течения и прогноза. Этот неспецифический вид терапии устраняет неопределенность в представлениях пациента, способствует уменьшению характерных для психологического кризиса элементов психического напряжения и тревоги.

Гештальт терапия направлена на коррекцию процессов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом в состоянии кризиса. Гештальт подход основывается на пяти ключевых понятиях: отношение фигуры и фона, осознание и сосредоточенность на настоящем, противоположности, функции защиты, зрелость и ответственность.

Отношение между фигурой и фоном есть одно из важнейших понятий гештальттеории. Процесс саморегуляции организма приводит к формированию фигуры , или гештальта. Значение слова “гештальт” можно определить как специфическую организацию частей, составляющих определенное целое, которую нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фона то, что важно или значимо для нас - это становится гештальтом. В психотерапевтических группах фигурой обычно является то чувство, которое преобладает над всеми остальными. Например, чувства гнева, разочарования, страха легко могут стать фигурами, в то время как остальные компоненты нашего опыта отступают на задний план.

Как только потребность удовлетворена, гештальт завершается, то есть теряет свою значимость. Формируется новый гештальт. Этот ритм формирования и завершения гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма.

В кризисных ситуациях с последующей дезадаптацией гештальт остается незавершенным. Гештальт приемы позволяют члену группы сделать фигуру более четкой с тем, чтобы невыраженные чувства в конце концов нашли свое выражение. Таким образом, травмирующий индивидуума гештальт завершается, и возникает возможность перейти к работе над другими скрытыми проблемами.

Чаще всего наши пациенты на первом приеме предъявляют поверхностные проблемы, при этом не осознавая глубинных конфликтов. После занятий гештальттерапией становятся актуальными внутриличностные конфликты, что способствует дальнейшему личностному росту. В этот момент мобилизуется группа поддержки и из терапевтической она переходит в группу личностного роста.

Актуальность осознавания и сосредоточенности на настоящем обусловлено тем, что люди пережившие кризисные ситуации имеют тенденцию переживать только травмирующие события прошлого - вспоминать, отчаиваться. Они не живут в настоящем и постоянно не обращают внимания на необходимость осознавания того, что происходит в данный момент в мире и внутри себя.

Требование к членам гештальтгруппы оставаться в настоящем, избегать обращения к прошлому опыту, а также не строить планы на будущее ведет к нормализации саморегуляции организма и последующей социальной адаптации.

Саморегулируемый организм, создающий оптимальные условия для себя называется в гештальттерапии зрелым. В таком состоянии человек чувствует себя защищенным, способным принимать решения, нести за них ответственность, способен на творческое самовыражение.

Из опыта стационара, следует отметить группы поведенческой терапии. Это форма обучения знаниям и отдельным навыкам в коммуникативной сфере, а также формы соответствующей их коррекции. Множество, форм поведенческой терапии можно подразделить на два больших класса: а) формы, ориентированные на развитие специальных умений, например, умение вести дискуссию, разрешать интерперсональные конфликты, б) формы, нацеленные на углубление опыта анализа ситуации общения, т. е. повышение адекватности анализа собственной личности, позиции партнера по общению, групповой ситуации в целом. Используя динамику отношений, возникающих между членами терапевтической группы, удается ослабить чувство уникальности собственных переживаний, повысить сочувствие другим пациентам. В ходе групповой психотерапии создаются благоприятные условия для отреагирования (катарсиса) аффектов, реактивной печали (горя}, обиды, эмоций агрессивного спектра, или, по крайней мере, появляется возможность переключения с изучения и фиксации собственных переживаний на отвлекающую деятельность. В результате терапии изменяются когнитивные установки пациентов, например, установка самоотвержения на самоприятие. Поощрение к выражению агрессивности помогает пациентам преодолеть неуверенность в себе, т. к. наличие эмоции гнева в норме свидетельствует о силе и превосходстве. Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, является групповая психотерапия, способствует возрастанию активности и спонтанности поведения, его направленности на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежности, стимулирует поиск адекватных средств решения проблемы. В конечном итоге групповая терапия по типу социально-психологического тренинга достигает своей главной цели - обеспечения личностной самореализации, депривация которой является постоянным и кардинальным условием психологического кризиса. Включение в группы социально-психологического тренинга показано при уменьшении острого аффективного напряжения и дезактуализации суицидальных тенденций. Особенно показан данный вид терапии пациентам с ригидными поведенческими стереотипами, характерными для личностей инфантильного склада, для пациентов с различными видами акцентуаций, с высоким невротическим потенциалом. Поведение больного в группе помогает психотерапевту и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни пациента. Недирективная роль психотерапевта при проведении групповой психотерапии заключается в основном в создании комфортных психологических условий для общения, предложении психологических техник, адекватных для решения возникающих задач; управление деятельностью группы происходит опосредованно через положительных лидеров, спонтанно выдвигаемых группой. Группа поведенческой терапии может включать в себя элементы других психотерапевтических техник. Например, если во время занятия группа фокусируется на актуальной проблеме одного пациента и помогает ему рассмотреть его роль, ее соответствие ситуации, систему его ценностей, оценок и самооценок, то при согласии пациента его ситуация может быть разыграна с применением техники психодрамы. В моделируемых психодраматических обстоятельствах выявляются и переживаются внутренние конфликты, преодолеваются страхи. В результате данной процедуры обычно удается достичь осознания пациентом неадаптивности его позиции. Таким образом, достигается оформление мотивации к изменению занятой позиции. Наиболее широко применим и гибок в процессе психотерапии и особенно психокоррекции метод ролевого тренинга.Этот метод рассчитан на углубление и совершенствование социализации, личностно-социальных, ценностных и нравственно-этических установок пациента, коррекции организации системы межличностного общения и связанного с ним интрапсихического самочувствия. Проработка ролей, установок, переживаний, наблюдение за самочувствием, как собственным, так и состоянием и направленностью других членов занимающейся группы, гарантирует в этой форме занятий наибольшую глубину, достаточную эмоциональную фиксацию на нужных моментах, удовлетворительный материал для многочисленных наблюдений, подготавливающих изменение оценок, ориентиров и позиций. Существенно расширяет диапазон возможностей воздействия этого метода и то, что он применим в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция на уровне осознания неадаптивности своей позиции затруднена; в процессе ролевого тренинга она начинается и происходит уже на уровне неконтролируемого переживания и подготавливает таким образом перестройку, включающую впоследствии и четкий контроль сознания. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствованию восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т. е. собственно, активизирует “языки общения”. Метод дает возможность приучения к реализации освоенных социальных навыков, правил, положений (как в привычных, так, затем, и в усложненных обстоятельствах), а также облегчает усвоение новых, до тех пор не освоенных или слабо освоенных. В процессе занятия углубляется и прививается пациенту эмпатическое самочувствие в контакте (индивидуальном и групповом), достигается выправление навыков общения. Пациент обучается пониманию чужой установки, тренируется в саморегуляции, самоограничении и самопринуждении (в разных жизненных ситуациях). Постепенно отрабатывается не напряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения - поверхностно-социального, случайного, профессионально-делового, семейного, интимного. Работа строится на материале ситуаций бытовых, знакомых, часто встречаемых и переживаемых, затем - на ситуациях осложненных повышенной эмоциональной нагрузкой, морально-этическими моментами, а далее - в конфликтных ситуациях, близких к стрессовым, или же в ситуациях, требующих координации действий большой группы людей. Помимо отдельных этюдов и ситуаций, в работу на занятиях ролевым тренингом включаются ролевые игры, рассчитанные на регуляцию проявления самостоятельности и активности участников. Тематика предлагаемых ситуаций может быть частично обще-социальной, частично же подбирается посредством анализа структуры конфликтных переживаний членов данной группы. Для контингента кризисного стационара наиболее стабильные темы - это семейные супружеские взаимоотношения, взаимоотношения поколений (“отцы и дети”), тематика подчинения и руководства, добросовестности и проявления чувства долга; отношение к неудачам, провалам, потерям, краху индивидуальных установок; изъятие боязни публичности и напряженности во взаимоотношениях с большой группой лиц.

Кроме того, как это часто наблюдалось в процессе проведения ролевого тренинга, этот метод обеспечивает почву для создания в кризисном стационаре психотерапевтической атмосферы, обеспечивает кратчайшее и углубленное ознакомление и привыкание членов занимающейся группы друг к другу, т. е. достаточно быструю адаптацию.

Применение гипноза и трансовых техник представляется адекватным по следующим основаниям: 1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением; 2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессознательным; 3) в гипнозе значительно повышается восприимчивость психики к приему и переработке информации с последующей реализацией ее в поведении. Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его воли, устранении конфликта путем большей осознанности и интенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмоциональной привязанности.

Гипносуггестивный метод применяется также в ряде случаев при кризисных ситуациях, связанных с актуальной утратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфантильных личностей в связи с эффектом вытеснения) .

Гипнотерапия применяется также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакциях острого горя, для купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Разновидностью групповой терапии, применяемой в Кризисном стационаре, является семейная психотерапия, которая проводится в случаях, когда причиной психологического кризиса служит семейный конфликт. Семейная терапия основана на принципах когнитивной терапии, ее целью является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Указанная цель достигается в процессе совместного рассмотрения психотерапевтом и всеми членами семьи неадаптивных личностных позиций участников семейного конфликта и поисков оптимальных способов его разрешения.

Широкое применение в системе психотерапевтических воздействий находит метод аутогенной тренировки, ориентированный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стационаре методика аутотренинга модифицирована в связи со спецификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии.

Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состояния, купирование сопутствующих аффективных и вегетативных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы. Более отдаленная цель - научить пациентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в будущем.

В кризисном стационаре занятия аутогенной тренировкой охватывают практически всех пациентов и не имеют особых противопоказаний (за исключением негативных установок к данному виду терапии). Для скорейшей реадаптации кризисных пациентов в модифицированную методику аутогенной тренировки были внесены существенные моменты. Так, в целях ускорения обучения на занятиях применяется сочетание гетеро- и аутосуггестии, предварительное и параллельное обучение пациентов приемам расслабления мышц, дыхательной гимнастике. При обучении аутогенной тренировке применяются элементы других методов психотерапии. Рациональная терапия сочетается с аутотренингом постоянно, причем в разъясняющих беседах подчеркивается связь изучаемых приемов с решением реальных жизненных проблем.

Применяется также метод групповой дискуссии. Большую роль не только в обучении аутогенной тренировке но и в нормализации коммуникативной деятельности играют упражнения для мимической мускулатуры (“дружелюбная улыбка” и другие маски). Постоянно присутствующие на занятиях элементы двигательной терапии вместе с мимическими упражнениями постепенно становятся эмоциогенным фактором, воспитывающим правильную пантомимику, умение владеть своим лицом и телом, правильную осанку и как следствие - уверенность в себе. Органично сочетаются с аутотренингом также функциональная тренировка, арттерапия и элементы телесноориентированной терапии - Осознание мышечных зажимов, раскрепощение своего тела.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и индивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная программа для самостоятельных занятий.

Особый акцент ставится на аутогенной тренировке как на средстве регуляции своего поведения и эмоций. Сюда входят приемы создания позитивного эмоционального фона, отреагирования агрессивных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоционально-образной регуляции - повышение самооценки и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и раскованности, повышение уровня оптимизма, усиление контроля эмоций и поведения.

Преемственность в психотерапевтической работе мы планируем обеспечить специально созданной группой, работающей по принципу Клуба бывших пациентов. Данную группу посещают и пациенты кризисного стационара, что способствует укреплению у них лечебной перспективы. Кроме уже упомянутых методов групповой проблемной дискуссии и ролевого тренинга, в клубной работе используются такие формы групповой терапии, как социально-психологический тренинг с повышением эмпатического отношения участников группы друг к другу и арттерапия, развивающая творческий потенциал пациентов. В процессе поддерживающей групповой терапии “дозревают” навыки общения, и, в том числе, и в сфере духовных интересов, что облегчает пациенту включение в спонтанную группу в его микросоциальном окружении; тем самым проблема адаптации разрешается окончательно.

Описанная модель психотерапии в условиях специализированного кризисного стационара, как показывает пятилетний опыт работы, является достаточно эффективной и определяет благополучный катамнез наших пациентов.

ГРУППОВАЯ ПСИХОКОРРЕКЦИЯ

В основу работы с суицидальными пациентами положена разработка М.Л.Покрасса “Терапия поведением” с системой групповой психотерапии, и адаптированный вариант гештальт-терапевтической группы.

В основу системы лег факт, что при суицидальном поведении проявляется скрытая депрессия, всех пациентов объединяет инфантильная жизненная позиция. “Позиция людей живущих под чужую ответственность, ждущих заботы о себе не от себя, в конечном счете нетворческая, безынициативная, пассивно-потребительская.”[15]

В ходе работы с суицидальными личностями в условиях РКС , подтверждено, “.. что освоение, даже частичное, активной жизненной позиции не на словах, а практически приводит к улучшению состояния, доступности других видов психотерапии и медикаментозного лечения и конечного выздоровления.

Цели и задачи психокоррекции

Коррекция отношения к Я : достижение способности к объективной самооценке (коррекция самооценки), способности к осознанию и устранению проявлений психологической защиты. Реставрация, коррекция подавленной или искаженной системы эмоционального выражения себя, а с этим и укрепление адаптивности. Достижение самостоятельности, антиконформности, антивнушаемости . способности отвечать за собственное поведение. Реабилитация “Я” в собственных глазах, достижение уверенности в себе и реставрация чувства достоинства. Коррекция системы ценностей , потребностей их иерархии. Приведение притязаний в соответствие с возможностями. Коррекция поло-ролевого самоощущения и поведения, коррекция поведения. Принятие адекватной роли.

Коррекция отношения к другим : достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективисткое отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивиллизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Приобретение навыков аргументации и ясного, точного изложения своих мыслей, умения устанавливать межличностные отношения, приобретение лидерских и организаторских навыков, навыков выхода из затруднительных и опасных отношений с другими, навыков самозащиты. Достижение уважения со стороны других. Особенно среди сверстников и родителей, завоевание авторитета и как конечный результат адаптация среди других.

Коррекция отношения к реальности(к жизни). Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах. Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам. Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград. Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни.

Как конечная цель имеет место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадоптация.[80-81]

Этапы

Подготовительный

Проводится на первичной консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

• наладить эмпатические отношения с пациентом;
• ослабить эгоцентрические ожидания пациента;
• активизировать на привнесения вклада в будущее сотрудничество;
• побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем в отсутствии специалиста;
• дать некоторую эмоциональную разрядку;
• подготовить к обсуждению “больных” проблем;

1 этап: мотивирования

Проводится специалистом - психотерапевтом или психологом работающим с конкретным человеком. Может проходить в кабинете “один на один”, или в присутствии нескольких уже участвующих в терапии. Пациентов.

Задачи:

• уберечь от исповеди перед незнакомыми людьми;
• сохранить личностную независимость пациента от врача;
• установление контакта (оптимальной дистанции) пациента со специалистом и с группой;
• ввод в группу;
• побудить пациента искать подход к специалисту и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;
• поколебать потребительскую установку;
• диагностика болезни(суицида), установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;
• Ознакомление пациента с концепцией специалиста, обоснованной изучением биографии пациента;
• мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении;

Мотивирование достигается выявлением всего, чем грозит выздоровление, что необходимое пациенту дает болезнь(суицид). Что она отнимает, что сулит выздоровление.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки. Саногеннная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением(выходом из кризиса), становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни. Нежеланием жить и активно участвовать в собственном становлении. Существенно, что и перспективы, и потери важны во-первых моральные, а потом физические. То есть и те и другие чаще всего представляются в виде социально-психологических факторов.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения. За которым следует самоуспокоение и срыв.

“Страдание имеет смысл - если человек изменяется.”(Егода Бэкон)

2 этап: терапия поведением и элементами гештальт-терапии

На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выхода из кризисной ситуации. Они сначала учатся быть “свидетелями” своих переживаний, потом эти тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Далее тренируются в создании себе тех необходимых ситуаций. Которых они избегали в острый период кризиса, в которых симптоматика усиливалась или возникала, и тренируются в пребывании в этих ситуациях. Ухудшение состояния “наказывается” увеличением и удлиннением нагрузок с безусловной поддержкой личности пациента психологом и группы остальных пациентов. Улучшение “поощряется” их облегчением или укорочением. В этом этапе пациент учится выделять (фигуры собственного поведения через проекцию) на примере остальных членов группы. На этом этапе уже возможна индивидуальная работа с пациентом в присутствии всей группы. Этап завершается, когда пациент переживает освобождение от невротического симптома, независимости от него - выхода из кризисной ситуации.

3 этап: актуализация и разрешение внешнего конфликта

Необходимость этого этапа обуславливалась состоянием немотивированной тревоги, смятения, беспокойства, тоски, проявления напряжения, агрессивного поведения. Состояние иногда переживается, как беспокойство от отсутствия кризисного состояния. Либо как тоска по поводу потраченного времени на пребывание в этом состоянии, чувство вины за совершенное действие, страх что ситуация может возобновится и пациент с ней не справится. На этом этапе возможен возврат симптомов кризисной ситуации. При последовательном проведении поведении пациента в системе “поощрения - наказания” с расширением восприятия реальности через гештальт-терапию “здесь и сейчас” в процессе “жизни” группы, происходила актуализация внешнего конфликта. Пациент освоивший на втором этапе навыки поведения, приспосабливался к “новой жизненной ситуации” , с осознанной ориентацией на конструктивное решение, формированию личностного отношения к конфликту.

Этап завершается освоением своих обстоятельств. Оно заключается в принятии их необходимости. Либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешних обстоятельств.

4 этап: актуализация и разрешение внутреннего конфликта

задачи:

• признание и принятие собственных индивидуальных особенностей;
• освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовывать (а не бороться с ними), продуктивно использовать свойства, принимаемые за “недостатки” как достоинства;
• освоение активной жизненной позиции;
• последовательное освоение индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.

Заинтересованность пациента в этом этапе определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что его жизнь оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из-за особенности условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля. При истерии этот этап из последнего превращается в первый.

Структура (в группе участвуют пациенты всех этапов работы, с возростным цензом от 13 лет и выше) и ограниченность группы(средний срок пребывании пациентов РКС 4-6 недель), групповые занятия проходят каждый день, максимально возможная загруженность пациентов в процессе реадаптации, индивидуальная “работой над собой” позволяют в течении первых двух недель вывести пациента из кризиса, а последующие провести работу с по прохождению 2 и 3 этапа.

Группа постоянно находится в движении развития от эгоцентрического этапа к подлинно коллективисткому.

Фундаментальные вопросы в суицидальной психокоррекции

Одним из главных аспектов который рассматривается в контексте суицидальной психокоррекции является - нравственное чувство.

Будучи с одной стороны, инструментом, осуществляющем зависимость жизнедеятельности человека и его организма от нужд, чувств, интересов, ценностей и норм других людей, общества, нравственное чувство, с другой стороны, является регулятором энергетического обеспечения переживания, поведения человека и любой активности его организма. Но каким бы практически выгодным ни выглядело бы поведение, если оно грозит привести к результатам, противоречащим нравственному чувству, такое поведение эмоционально тормозится. Попытки “поведенчески” влиять на нравственное чувство обнаруживают, что трудность не столько в его осознании, но и в том, что оно зависит не от влияния разума, волевых решений, а от отношения к предмету чувства актуальной или прошлой - формировавшей человека - референтной для него группы. Нравственное чувство формируется в своей основе уже в досознательном детстве, но доступно социальному влиянию, развиваясь всю жизнь. Изменение характера референтной группы или ценностей и норм в прошлой группе создавало условия, побуждающие к изменению нравственных оценок. Формирование личности, то есть и неосознанного нравственного чувства, происходит в процессе активного сознательного и неосознанного выбора и освоения той или иной культуры. Подавление инициативы, особенно в детстве, делает освоение культуры, формирование зрелого нравственного чувства невозможным. Оставляет человека не включенным в свою общественную среду, одиноким среди людей, отгороженным от них. Это предопределяет неприспособленность, беспомощность и болезнь. Таким образом, отсутствие в обществе инициативы, индивидуальности делает такое общество антагонистичным человеку, а человека оставляет инфантильным, обиженным на людей, на общество, потребителем , не участвующем в общественном процессе.

Отношения “Родители и дети” - важнейшим компонентом в работе с суцидальными пациетами является осознание последними своих ролей в семейных отношениях. Когда родители не замечают истинных потребностей ребенка в чувственном принятии, в создавшейся атмосфере эмоциональной холодности с ориентацией на формализованные отношения в семье , все это толкает подростка в своем самовыражении и отрицании сложившийся ситуации на крайние меры, в том числе в попытку обращения внимания на собственное существование через самоубийство.

Женская безынициативность - девочки-подростки попадающие на реадптацию в РКС , большей частью безынициативны, воспитанные в системе безусловной греховности своего существования, где каждое “живое” проявление считается необоснованным. И заменяется возможными видами материального благополучия с последующей претензией на невозможность со стороны таких девочек искренних отношений к привычной семейной среде. Предлагая своей дочери, мама безразличная к себе как женщина, “делай как Я!”, создает для такой девочки вариант существования единственно приемлемый для нее самой получает в ответ суицид дочери.

Обесценивание мужчин - превращает таких девочек в безразличных не только к себе, но и к другим. Создает потребительскую ориентацию в отношениях между женщиной и мужчиной, в формирующихся семейных отношениях и последующего влияния на следующее поколение. Неудовлетворенность, несостоятельность, эмоциональная холодность или демонстрация псевдопереживаний переходящие в болезненные истерики, толкают мужчин в агрессивное самоутверждение, они спиваются. Обесценив реальных мужчин, женщина лишается быть выбранной, признанной - любимой, ощущает себя ненужной, теряет жизненные смыслы и после этого единственный выход в таком бесперспективном мире - самоубийство.

Культ страдания - характерный для России. Отказ от себя, от собственной жизни в пользу проживания жизни мужа , детей, родственников, работы. Страдание оставляет о счастье только мечтать погружаться в грезы собственных или чужих фантазий, но на корню тормозит любую свою активность, которая могла привести к осуществлению своей мечты. Мечтать можно - быть счастливым нельзя...

Примерные сценарии групповой психокоррекции с подростками от 13 лет и женщинами (взрослая группа)

Специфической особенностью групповой работы РКС является решение о создании смешанной группы старших подростков (обычно от 13-14 лет) и женщин.

Занятия проходят пять дней в неделю , по два часа. В специальном тренинговом зале.

Правила группы:

• На группе нельзя проявлять агрессию физическим способом по отношению друг к другу
• Нельзя употреблять нецензурные выражения неформальной лексики
• Нельзя покидать занятие без особой уважительной причины, эмоциональные проявления в любой форме приветствуются и не являются причиной для ухода с занятия
• Наличие правила “СТОП”, при невозможности переживания пациентом обращенных к нему высказываний или определенной работы с ним , пациент может самостоятельно остановить все действия направленные к нему
• Не рекомендуется обсуждения происходящих событий вне группы с не участвующими в психокоррекции людьми
• Участники группы могут вывести из состава “круга” любого другого участника если тот вызывает негативные эмоции, прриэтом существует процедура “голосования” - определяющая возможность остаться выводимому в “круге”, при наличае болшьшинства поддерживающих его пациентов
• Любой участник находящийся вне “круга” в любой момент занятия может войти в “круг” самостоятельно . без какой либо процедуры голосования

Занятие.

Занятие начинается . Как и все последующие с формирования “круга общения”. Исходя уже из исходной информации о форме круга, расположения участников специалист предлагает всем обратить внимание на существующее расположение участников.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Схема обследования суицидальных пациентов

1 Паспортные данные

1.Ф.И.О. пациента

2.пол

3.Год рождения, возраст

4.№ истории болезни

5.Семейное положение

6.С кем проживает

7..Адрес с указанием района

8.Профессия, квалификация, место работы(учебы) , занимаемая должностть

9.Дата совершения суицдальной попытки

10.Дата начала реабилитационной программы

11.Дата завершения реадаптационной программы

2 Анамнестические данные

12.Наличие психических заболеваний у родственников (каких, у кого)

13.Наличае алкоголизма у родственников

14.Суициды и суицидальные попытки у родственников(у кого , возраст)

15.Наследственная отягощенностть (конкретно у кого , характер отягощенности, по какой линии)

16.Состав семьи- полная, неполная, другие варианты

17.Социальное положение родителей

мать - , отец -

18.Личностные качества родителей-

мать- любящая, отвергающая, доминирующая, стеничная, агрессивная, подчиняющаяся, пассивная

отец- любящий, отвергающий, доминирующий, стеничный, агрессивный, подчиняющийся, пассивный

19.Лидерство в семье

20.Конфликт в семье - есть, нет- характер конфликта

21.Положение пациента в семье (наличие братьев, сестер, их возраст, отношения с ними)

22.Неправильные формы семейного воспитания- отсутствовали, потворствующая гиперпротекция, доминирующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение и (или) жестокое обращение, гипропротекция, повышенная моральная ответственность, неустойчивость стиля воспитания (сочетание различных форм)

23.Виды наказаний в семье

24.Мотивация при обучении в школе

25.Успеваемость

26.Положение в классе

27.Участие в неформальных группировках(конкретно в каких)

28.Правонарушения - были или нет, какие конкретно

29.С какого возраста начал трудится где и кем работал, характер адаптации, конфликты по месту работы (учебы) 30.Привычные интоксикации- курение, алкоголь, наркотики - частота употребления, мотив употребления, сексуальная жизнь:

31. Выраженность характерологических особенностей личности -

в пределах нормы, акцентуированные, психопатические

Характеристики суицидного поведения

32. Травмы, несчастные случаи в прошлом - были - не было, когда , какие

33 .Непроизвольные самоповреждения

34.Сновидения

с символикой смерти - да \нет , возраст

с элементами аутоагрессии - да \нет , возраст, какие

со сценами нападения, убийства - да \нет, возраст

повторяющиеся сновидения - да \нет, содержание, эмоциональное отношение к содержанию сновидений

35.Страх смерти да \нет, обоснованный или нет, возраст

36.Интерес к смерти, убийствам, самоубийствам, похопронам, возраст

37.Фантазирование на тему собственной смерти - возраст, содержание

38.Отсутствие интереса к жизни - возраст

39.Желание собственной смерти, возраст

40.Планирование последствий суицида - да \нет, конкретно, когда, содержание

41.Борьба мотивов

42.Моральные рассуждения - самоосуждение, самооправдание

43.Формулировка цели суицида

44.Характеристика личностного смысла суицида - протест, месть, призыв, избежание наказания, страдания, самонаказание, отказ

45.Выбор способа суицида - сведения от родственников, знакомых, из книг, др. варианты

46.Непосредственный повод (провоцирующий фактор)

47.Записки да \нет, содержание

48.Характеристики постсуицидального периода

49.Актуальность конфпикта

50.Суицидальные тенденции

51.Отношение к суицидальной попытке

Исследование психологического состояния суицидента

1. Внешний вид и поведение

• Тоскливое выражение лица (скорбная мимика)
• Гипомимия
• Амимия
• Тихий монотонный голос
• Замедленная речь
• Краткость ответов
• Отсутствие ответов
• Ускоренная экспрессивная речь
• Патетические интонации
• Причитания
• Склонность к нытью
• Общая двигательная заторможенность
• Бездеятельность, адинамия
• Двигательное возбуждение

Экспрессивно-патетические формы поведения ( заламывания рук, стоны, стенания, громкие вздохи, рыдания)

• Стремление к самоповреждению
• Неряшливость в одежде
• Запущенный вид

2.Ощущения, восприятия и представления

2.1.Гипрстезия

2.2.Гипостезия (снижение болевой и температурной чувствительности)

2.3.Яркость восприятия

2.4.Потеря яркости восприятия

2.5.Чувство нереальности восприятия

2.6.Яркость зрительных представлений

2.7.Ускоренное течение времени

2.8.Замедленное представление о времени

2.9.Потеря представлений о времени

2.10.Отсутствие зрительных представлений

3.Память

3.1.Трудность запоминания текущих событий

3.2.Преобладания воспоминаний прошлого

3.3.Затруднение в воспроизведении прошлых событий

3.4.Избирательная направленностьнеприятных событий прошлого

3.5.Навязчивые воспоминания

4.Мышление

4.1.Заторможенность мышления

4.2.Ускорение мышления

4.3.Преобладание мрачного содержания мыслей

4.4. Навязчивые мысли о смерти

4.5. Навязчивые мысли ипохондрического содержания

1. Дисморфобии типа навязчивостей
2. Другие навязчивости в области мышления, эмоционально значимые
3. То же эмоционально нейтральные
4. Сверхценные идеи ипохондрического содержания
5. Дисморфобии типа сверхценных идей

5. Внимание

5.1. Неспособностьсосредоточить внимание на чем либо

5.2. Истощаемость внимания

5.3. Отвлекаемость

5.4. Прикованность внимания к чему либо

6. Нарушения деятельности

6.1. Снижение активности

6.2. Снижение интересов, желаний

6.3. Потеря инициативы

6.4. Трудности в выборе решений

6.5.Чувство неуверенности в правильности своих действий

6.6.Трудности выполнения обыденных дел

6.7.Ощущение навыков в обыденной жизни

6.8.Ощущение утраты профессиональных навыков

6.9.Чувство беспомощности

6.10.Снижение роботоспособности

1.Эмоциональные нарушения

• Скука
• Грусть
• Уныние
• Угнетенность
• Мрачная угрюмость
• Злобность
• Раздражительность
• Ворчливость
• Брюзжание
• Неприязненное, враждебное отношение к окружающим
• Чувство ненависти к благополучию окружающих
• Чувство физического недовольства
• Безразличное отношение к себе, окружающим
• Чувство бесчувствия
• Тревога беспредметная (немотивированная)
• Тревога предметная (мотивированная)
• Ожидание непоправимой беды
• Страх немотивированный
• Страх мотивированный
• Тоска как постоянный фон настроения
• Взрывы тоски с чувством отчаяния, безысходности
• Углубление мрачного настроения при радостных событиях вокруг

2. Оценка собственной жизни

• Пессимистическая оценка своего прошлого
• Избирательное воспоминание неприятных событий прошлого
• Пессимистическая оценка своего нынешнего состояния
• Отсутствие перспектив в будущем

3. Взаимодействие с окружающим

• Нелюдимость, избегание контактов с окружающими
• Стремление к контакту с окружающими, поиски сочувствия, апелляция к врачу за помощью
• Склонность к нытью
• Капризность
• Эгоцентрическая направленность на свои страдания

4. Вегетативные нарушения

• Слезливость
• Расширение зрачков
• Сухость во рту (“симптомы сухого языка”)
• Тахикардия
• Повышенное АД
• Ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха
• Ощущение комка в горле
• Головные боли
• Бессонница
• Повышенная сонливость
• Нарушение ритма сна
• Отсутствие чувства сна
• Чувство физической тяжести, душевной боли в груди
• То же в других частях тела (голове, эпигастрии, животе)
• Запоры
• Снижение веса тела
• Повышение веса тела
• Снижение аппетита
• Пища принимается безвкусной
• Снижение либидо
• Нарушение менструального цикла (задержка)

5. Динамика состояния в течении суток

• Улучшения состояния к вечеру
• Ухудшение состояния к вечеру
• Стойкое состояние (отсутствие суточных колебани